Alerjik Rinitler

Alerji nedir?
Alerji bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur.
 
 
Alerjik rinit nedir, diğer rinitler arasındaki yeri nedir?
Alerjik rinit, alerjenle temas sonrasında IgE’nin ara- cılık ettiği bir burun mukozası inflamasyonudur. Non- infeksiyöz rinitler içinde en sık görülen rinit tipidir.
 
Alerjik rinit sık görülür mü?
Dünyada %10-25 civarında, ülkemizde %4.5-17.6 civarında görüldüğü bildirilmiştir.
 
Alerjik rinit hastaları nasıl sınıflandırılabilir?
Alerjik rinit hastaları daha önceden mevsimsel ve perennial (yıl boyu süren) olarak iki grupta sınıflandırı- lırdı. Ancak Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2007 yılın- da sanal ortamda yayınlanan ve 2008 yılında güncellenen “Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)” adlı kanıta dayalı bir kılavuz yayınlanmıştır (19). Bu kılavuzda yapılan yeni sınıflandırmada üç önemli nokta gözetilmektedir:  Alerjik  rinit  semptomlarının  süresi, devamlılığı ve şiddeti. Buna göre alerjik rinit hastaları temel olarak iki grupta sınıflandırılır:
1. İntermitant (aralıklı) alerjik rinit: Alerjik rinit semptomları yıl içinde dört haftadan kısa sürüyorsa veya dört haftadan uzun sürüyor fakat hafta içinde 4 günden az alerjik rinit yakınmaları varsa intermitant alerjik rinit olarak adlandırılır.
2. Persistant (devamlı) alerjik rinit: Alerjik rinit semptomları yıl içinde dört haftadan uzun sürüyorsa ve haftada dört günden fazla alerjik rinit yakınması varsa persistant alerjik rinit olarak adlandırılır.
Semptomların günlük hayatı etkilemesine göre alerjik rinit hafif, orta ve ağır olarak sınıflandırılır. Uyku, günlük aktiviteler, okul ve iş hayatı etkilenmiyor, semptomlar sıkıntı vermiyorsa hafif, bunlar etkileniyor ve semptomlar aşırı sıkıntı yaratıyorsa ağır olarak sınıflandırılır. Bunu iki örnek hasta ile açıklayalım.
Birinci örnek. On bir yaşında erkek hasta her yıl mayıs ayında özellikle mayıs ayının ilk üç haftası burun akıntısı, burun tıkanıklığı, hapşırma ve gözlerde kaşıntı yakınmasından şikayet ediyor ve bu dönemde derslerinde daha başarısız olduğunu bildiriyorsa, bu hasta ağır intermitant alerjik rinit olarak adlandırılabilir. Aynı hasta semptomların okul hayatını etkilemediğini, günlük hayatında fazla sıkıntıya neden olmadığını, uykularını engellemediğini söylese idi hafif intermitant alerjik rinit olarak adlandırılacaktı.
İkinci örnek. Otuz yaşında kadın hasta yıl boyu süren burun tıkanıklığı, seröz burun akıntısı tanımlıyor. Bu yakınmalarının bazı ortamlarda daha da arttığını bu yüzden muhasebe işinden tozlu evrakların yakınmalarını arttırması nedeniyle, daha sonra girdiği tekstil atölyesinden tekstil tozu nedeniyle ayrıldığını belirtiyorsa bu hasta da ağır persistant alerjik rinit olarak isimlendirilebilir. Aynı hasta iş değiştirmek zorunda kalmasa ve semptomlarının günlük hayatında fazla sıkıntıya neden olmadığını, uykularını engellemediğini söylese idi hafif persistant alerjik rinit olarak adlandırılacaktı.
 
Alerjik rinitte semptomlar nelerdir?
Burun tıkanıklığı, seröz burun akıntısı, sık hapşırma, burun kaşıntısı, boğazda ve genizde kaşıntı, gözlerde kaşıntı, yanma ve batma en sık görülen semptomlardır. Bu ana semptomlar dışında hastalar, koordinasyon bozukluğu, okul ve iş hayatında başarısızlık, uyku problemleri, koku almada azalma, postnazal akıntı, göz altlarında renk değişikliği, burun supratipinde yatay çizgi (alerjik selam çizgisi), kaşıntılı cilt hastalıkları, adenoid yüzü gibi farklı bulgularla hekime başvurabilir ve bu yakınmalarla alınan öykü ve yapılan bakıda alerjik rinit düşünülebilir.
 
Hangi semptomlar alerjik rinit dışı hastalıkları düşündürmede önemlidir?
Yakınmaların burnun tek tarafında olması, akıntının pürülan olması, ağrı, koku alamama, baş ağrısının eşlik ettiği semptomlarda, alerjik rinit tedavisine yanıt vermeyen olgularda alerjik rinit dışındaki burun hastalıkları da akla getirilmelidir.
 
Alerjik rinitli hasta, normal bir insandan farklı olarak alerjenle karşılaştığında vücudunda hangi reaksiyonlar olur?
Alerjik rinitle hastanın alerjenle ilk karşılaştığında ve daha sonra karşılaşmalarında farklı durumlar yaşanır. Alerjenle ilk karşılaşma, alerjene duyarlılığın oluştuğu, alerjeni  tanıma aşamasıdır. Alerjen vücuda ilk girdiğinde alerjen sunan hücreler tarafından karşılanır. Bir dizi reaksiyondan sonra alerjene karşı spesifik antikor üretilir. İkinci karşılaşmada ise vücuda giren alerjen bu antikora bağlanır ve mediyatör salınımı ile alerjik semptomlar başlar. Daha detaylı olarak bu basit mekanizmayı gözden geçirelim.
 
Alerjenle ilk karşılaşmada:
Alerjen sunan hücreler antijeni yakalar ve yardımcı T hücrelerine iletir. Yardımcı T hücrelerinden salınan sitokinler ve kemokinler, B hücrelerine etki ederek B hücrelerinin plazma hücrelerine dönüşmesini sağlar (Resim 100). Plazma hücreleri alerjene karşı spesifik antikor üreten hücrelerdir. Alerjene spesifik IgE bu aşamada plazma hücrelerinde üretilir. Mast hücreleri ve bazofil yüzeyindeki reseptörler bu spesifik IgE’leri ortamdan alarak yakalar. Böylece vücut alerjenle ikinci karşılaşmaya hazırlanmış olur.
 
Alerjenle ikinci karşılaşmada:
Mast hücreleri ve bazofiller üzerindeki reseptörlere yerleşmiş spesifik IgE’ler vücuda giren alerjenleri tutarak onlara bağlanır (Resim 102). Bu bağlanmadan sonra mast hücreleri ve bazofiller degranüle olarak mediyatörlerini ortama salar. Degranülasyon fazı, erken faz alerjik yanıtı oluşturur ve bu faz alerjenle karşılaşmadan sonra 10-30 dakika içinde gerçekleşir. Bu fazın oluşmasında, ortama salgılanan histamin, eozinofiller ve lökotrienler rol oynar (Resim 103). Erken fazda oluşan temel yakınmalar burun akıntısı, hapşırık ve burun kaşıntısıdır. Alerjenle karşılaşmadan 4-6 saat sonra geç faz olan sekresyon fazı başlar. Sekresyon fazında, IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-γ salgılanır (Resim 104). Bu fazda oluşan temel semptomlar burunda artan inflamasyon ve burun tıkanıklığıdır.
 
Alerjik riniti düşündüren bakı bulguları nelerdir?
En sık görülen bakı bulguları şunlardır:
1. Soluk mor konkalar ve burun mukozası. Nezle ve gripten ayırmada önemli bir ipucudur. İnfeksiyöz rinitlerde mukoza hiperemiktir. Alerjik rinitte mukozanın soluk ve mor olmasının sebebi, venöz staz ve alerjik mukoza ödemidir.
2. Seröz nazal-postnazal akıntı. Akıntının seröz olması sinüzitten ayırıcı tanıda önemlidir.
3. Alerjik selam çizgisi. Alerjik rinit hastaları sık sık burun silerler. Bu sık silme işlemleri burun supratipinde horizontal sulkusa neden olur. Bu çizgi “alerjik selam çizgisi” olarak adlandırılır ve hastanın hekimin ilk gördüğü anda alerjik riniti düşünmesine neden olur.
4. Uzun kirpikler ve beyaz ten. Kirpikleri uzun, beyaz tenli çocuklarda daha sık alerjik rinit görüldüğü bilinmektedir.
5. Alerjik shiner. Alerjik rinit hastalarında alt göz kapağında renk değişikliği ve koyulaşma olabilir. Bu renk değişikliği “alerjik shiner” olarak bilinir.
6. Dennie Morgan çizgileri. Alerjinin yarattığı alt göz kapağı ödemi zamanla venöz stazın ve bu alanda hipoksiye uğrayan kasların spazmı ile alt göz kapağında horizontal çizgilenmelere neden olur. Bu çizgiler alerjik riniti düşündürmede önemli bir bakı bulgusudur.
7. Konjunktivit. Alerjene maruz kalma sonrası şiddetli kaşıntı, sulanma, fotofobi, yanma alerjik rinit hastalarında sık görülen bulgulardan biridir. Bu hastaların göz kapağı iç kısmında kaldırım taşı manzarası oluşturan papiller hipertrofi tipiktir.
 
Alerjik rinit tanısında yapılan başlıca ileri testler ve bakılar nelerdir?
1. Endoskopik nazal bakı: Alerjik rinitin ve komorbid hastalıkların tanısında önemli bir bakı yöntemidir.
2. Nazal smear-nazal sitoloji: Hastaların nazal sekresyonlarının alınarak giemsa veya hansel boyalarıyla  boyanması  işlemidir.  Eğer nazal sekresyonda %25’ten fazla eozinofil izlenirse bu alerjiyi akla getirir.
3. Deri testleri: Bu testler özgün IgE antikorlarının ciltteki ve mast hücrelerindeki varlığını ve bu hücrelerin yanıtını ölçer.
a. Scracht testi: Epidermal testlerdendir. Cildin çizilmesi suretiyle yapılan duyarlılığı düşük bir deri testidir.
b. Prick testi: Epidermise uygulanan testlerdendir. En yaygın kullanılan testtir. Kolay uygulanır, az acı verir, maliyeti ucuzdur. En büyük dezavantajı yanlış negatif sonuçlardır. İntradermal testlerden daha az duyarlıdır. Fakat tarama testi olarak değerlidir.
c. İntradermal test: Antijenin deri içine enjekte edildiği prick testten 100-1000 kat daha duyarlı testlerdir.
4. İn vivo testler:
a. Total IgE ölçümü: Alerjik rinit dışındaki bazı hastalıklarda da yüksek çıkması dezavantajıdır.
b. Eozinofil ölçümü: Periferik kanda %10’dan fazla eozinofil alerjiyi akla getirir.
c. Alerjene spesifik IgE ölçümü: Total IgE’ye göre daha spesifik alerji testleridir. RAST (radyoallergosor- bent test) bu amaçla en sık kullanılan testlerden biridir. RAST hasta serumunda alerjene spesifik IgE’nin direkt ölçümünü sağlayan in vitro testtir. Hastanın serumu ile bilinen bir antijen reaksiyona sokulur. Reaksiyona girmeyen IgE yıkanır. Antijen bağlayan IgE üzerine iyot 125 ile işaretlenmiş anti-IgE katılır. Tutulan radyoaktivite ölçümü antijene bağlanan IgE miktarını gösterir.
5. Nazal provokasyon testi: Nazal hava yolunun alerjen ve irritanlara gösterdiği hassasiyeti saptayan alerjen, histamin, metakolin gibi maddelerin provokasyonda kullanıldığı bir testtir.
6. Elektrorinomanometri ve akustik rinometri: Nazal hava yolunun direnci ve hava akımı hakkında bilgi veren testlerdir.
7. Mukosiliyer klirens ölçümü: Alt konka başına konan sakkarinin tadının ağızda hissedilme zamanı veya aynı alana konan boyar bir maddenin farinksten görülme zamanı mukosiliyer klirens olarak bilinir. Sağlıklı bir burunda bu 7-15 dakika kadardır. Daha uzun olması mukosiliyer klirensi bozan hastalıkları düşündürür.
8. Koku testleri: Alerjik hastalarda hiposmi ve anosmi yakınması varsa yapılan, ancak pratikte pek yeri olmayan testlerdir.
 
Alerjik rinit tanısındaki zorluklar nelerdir?
Ülkemizde birinci basamakta laboratuvar testlerinin yapılamaması, tanıda öyküyü, bakıyı ve tedaviye yanıtı ön plana çıkarmaktadır. Alerjik rinitin genellikle komorbid hastalıklarla birlikte olması tanıyı zorlaştırır. Alerjik rinitle beraber en sık görülen komorbid hastalıklar, astım, sinüzit, uyku apnesi, rekürren üst solunum yolu infeksiyonu, nazal polip, efüzyonlu otitis media, atopik dermatit ve kraniyofasiyal anomalilerdir. En sık birlikte olduğu hastalık astım ve alerjik konjunktivittir.
 
Yüksek risk grubu çocuklarda alerjiyi azaltmada neler önerilebilir?
Öneriler:
1. On iki ay anne sütü verilmesi,
2. Süt, balık, yumurta, kuruyemiş gibi alerjen gıdaların anne tarafından alınmaması, bu gıdalara çocuğun dokuzuncu aydan önce başlamaması,
3. Altı aydan sonra katı gıdalara geçiş,
4. Antialerjik nevresim ve çarşaf kullanımı,
5. Ev ortamında sigara içilmemesi, evcil hayvan bulundurulmaması.
 
Ev tozu alerjenlerinin önlenmesinde aileye neler önerilebilir?
Öneriler:
1. Duvardan duvara halı yerine yıkanabilir materyaller kullanılması,
2. Tüylü ve temizliği zor halıların tercih edilmemesi,
3. Halı temizliklerinin sık yapılması,
4. Odaların her gün yeterince havalandırılması,
5. Antialerjik nevresim takımlarının kullanılması,
6. 55 dereceden yüksek ısılarda nevresim takımlarının yıkanması,
7. Kuş tüyü yastık ve yorgan kullanılmaması,
8. Battaniye, yorgan ve perdelerin yıkanabilir olması,
9. Düzenli aralıklarla yastık, yatak, yorgan ve battaniyelerin güneşe bırakılması,
10. Antika eşyaların tercih edilmemesi,
11. Çocuklar için tüylü oyuncakların tercih edilmemesi ve kumaş oyuncakların sık yıkanması,
 
Alerjik rinitin medikal tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar nelerdir?
Antihistaminikler, nazal steroidler, dekonjestanlar, lökotrien reseptör antagonistleri, kromolinler.
 
Alerjik rinit tedavisinde kullanılan antihistaminiklerin kullanımında dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?
Histamin alerjide rol oynayan ana mediyatörlerden biridir. Antihistaminikler H1 reseptör düzeyinde histaminle bağlanma yarışına girerek etki gösterir. Alerjik rinitte birinci basamak ilaçlardandır. Antihistaminikler alerjik rinitin erken fazına etkili ilaçlardır. Bu yüzden, hapşırma, burun akıntısı, burun kaşıntısı ve alerjik konjunktivit yakınmalarında etkin olmalarına rağmen burun tıkanıklığına etkileri azdır. Antihistaminikler birinci ve ikinci kuşak olmak üzere iki gruba ayrılır. Birinci kuşak antihistaminikler, lipofilik yapıdadır. Bu yüzden kan-beyin bariyerini aşarak santral sinir sistemine geçer ve burada da H1 reseptörlerine bağlanır. Bu yüzden sedatif etki gösterir ve antikolinerjik yan etkileri (mukozalarda kuruluk, görme bulanıklığı, taşikardi, kabızlık, üriner retansiyon) vardır. Difenhidramin, dimenhidrinat, doksilamin, antazolin, mepiramin, klorfeniramin birinci kuşak antihistaminiklere örnek olarak verilebilir. Birinci kuşak antihistaminikleri kullananların dikkat gerektiren işlerde çalışmaması gerekmektedir. İkinci kuşak antihistaminikler ise lipofobiktir. Bu yüzden  sedatif ve antikolinerjik etkileri yok denecek kadar azdır. Hızlı etki göstermeleri ve uzun etkili olmaları birinci kuşak antihistaminiklerden ayıran en önemli diğer özelliklerdir. İlaç etkileşimleri birinci kuşak antihistaminikler kadar fazla değildir. Terfenadin, astemizol, setirizin, akrivastin bu grup ilaçlara örnek olarak verilebilir. Günümüzde ikinci kuşak antihistaminik metabolitlerinden oluşan feksofenadin, desloratidin ve levosetirizin gibi antihistaminikleri üçüncü kuşak olarak kabul eden otörler de vardır.
 
Dekonjestanların kullanımında dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?
Dekonjestanlar sempatikomimetik ilaçlardır. Burun tıkanıklığının semptomatik tedavisinde kullanılır. Kullanımında yan etkilerine dikkat etmek gerekir. Sistemik   dekonjestan   kullanımlarında    şiddetli vazokonstrüksiyona bağlı baş ağrısı, göğüs ağrısı, miyokard infarktüsü, hemipleji gibi ciddi yan etkiler oluşabilir. Bunun dışında tremor, konvülziyon, uyku bozuklukları, bulantı-kusma ve baş dönmesi yapabilir. Sistemik dekonjestanların iki yaş altındaki çocuklarda, 60 yaş üstü hastalarda, hipertroidili, atriyal fibrilasyonlu, aritmili, kardiyovasküler riskli hastalarda, ciddi hipertansiyonda, koroner arter hastalarında, uyku bozuklukları yaşayan hastalarda, prostat hipertrofisinde kullanılmamaları önerilir. Lokal dekonjestanlar için en önemli yan etki “rebound konjesyon” oluşmasıdır. Bu yüzden lokal dekonjestanlar 5-7 günden uzun süre kullanılmamalıdır. Daha uzun kullanımlarda rebound etki ile günlük dozun arttırılması gereksinimi doğabilir veya rinitis medikamentoza denen lokal dekonjestana bağımlılık durumu ortaya çıkabilir.
 
Kromolinler niçin alerjik rinit tedavisinde çok tercih edilmez?
Kromolinler mast hücre stabilizatörü olarak etki eder. Bu yüzden alerjen vücuda girmeden alınması gerekir. Alerjen vücuda girdikten sonra faydaları olmaz. Bu kullanım dezavantajı dışında, etki süresinin kısa olması, günde dört kez kullanılma zorunluluğu da tercih edilmelerini azaltmaktadır. Kromolinlerin en önemli avantajı belirgin bir kontrendikasyonlarının olmamasıdır.
 
Lökotrien reseptör antagonistleri alerjik rinit tedavisinde ne zaman tercih edilmelidir?
Alerjik rinitli hastalarda özellikle eşlik eden astım, nazal polip ve asetilsalisilik asit duyarlılığı durumu varsa bu hastaların lökotrien düzeylerinde artış olduğu saptanmıştır. Alerjik rinite ek olarak özellikle astım, nazal polip, asetilsalisilik asit duyarlılığı olan hastalarda lökotrien antagonistleri tedaviye eklenebilir.
 
Alerjik rinit tedavisinde burun tıkanıklığını azaltmada en etkili ilaç hangisidir?
Alerjik rinitte burun tıkanıklığı geç faz alerjik yanıtta oluşur. Bu faza en etkili ilaçlar kortikosteroidlerdir.
 
Alerjik rinitte kortikosteroidler hangi formda tercih edilmelidir?
Sistemik kortikosteroidlerin majör yan etkilerinden, topikal kortikosteroidlerin efektif tedavi gücünden dolayı tedavide nazal dekonjestanlar tercih edilmelidir. Özellikle depo steroidlerin parenteral uygulamalarından sonra ilacın etkisinin uzun süre devam etmesi önüne geçilemez komplikasyonlara neden olabilir.
 
Nazal steroidlerin yan etkileri nelerdir?
Nazal steroidlerin en sık görülen yan etkisi burun kanamasıdır. Burun kanaması ilaç apareyinin little alanına teması veya ilacın sürekli little alanına uygulanması sonucu olabilir. Bu yüzden hastalara doğru nazal sprey kullanımı öğretilmelidir. Nadiren nazal steroid kullanımına bağlı septal perforasyonlar da bildirilmiştir. Özellikle çocuklarda beklenen potansiyel yan etkiler hipotalamo-hipofizer-adrenal aks üzerine etkiler, büyüme üzerine etkiler, oküler etkiler ve kemik üzerine etkilerdir. Çocuk hastalarda, uzun süre kullanımda, yüksek doz kullanımda, risk grubunda olan hastalarda ve beraberinde astım için inhale steroid kullanan hastalarda nazal steroid kullanımında dikkatli olunmalıdır.
 
Nazal steroid seçiminde nelere dikkat etmek gerekir?
Nazal steroid seçiminde dikkat edilmesi gereken en önemli nokta ilacın sistemik biyoyararlanımıdır. Nazal steroidlerin sistemik biyoyararlanımı %1’den %40-50’ye kadar değişir. Biyoyararlanımı yüksek olan ilaçlar sistemik etkiler gösterebilirken, sistemik biyoyararlanımı düşük olan ilaçlar minimal sistemik etki gösterir. Eğer seçilecek ilaçta nazal steroide ait yan etkilerin az görülmesi isteniyorsa, çocuk hasta, diyabetli hasta, osteoporozlu hasta gibi riskli hastalarda ilaç seçiminde sistemik biyoyararlanımı düşük olan ilaçlar tercih edilir. Sistemik etkinin de arzulandığı, şiddetli alerjik semptomlar, astım ve polip gibi durumlarda özellikle başlangıç tedavisinde durumu kontrol altına alıncaya kadar sistemik biyoyararlanımı yüksek ilaçlarla tedaviye başlanıp idame tedavide sistemik biyoyararlanımı düşük ilaçlar tercih edilebilir.
 
Gebelikte nazal steroid kullanılabilir mi?
Gebelikte ilaç kullanımı FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi)’nın ilaç kullanım risk kategorisine göre şöyle sınıflandırılır:
 
A grubu ilaçlar İlk ve izleyen trimestırlarda fetal risk taşımadığı çalışmalarla belirlenen ilaçlar
B grubu ilaçlar Hayvan deneyleri ve gebelerde yapılan kontrollü çapraz çalışmalarda risk olasılığı doğrulanmamış ilaçlar
C grubu ilaçlar Yarar/risk oranına göre tercih edilecek risk potansiyeli taşıyan ilaçlar
D grubu ilaçlar Fetal risk kanıtları olan ancak yaşamsal tehlike durumunda kullanılacak ilaçlar
X grubu ilaçlar Kesin fetal risk taşıyan, kullanılmaması gereken ilaçlar
 
Bu sınıflamaya göre nazal steroidler C grubu ilaçlar sınıfında yer alır.