Rinitler

Rinit nedir, rinitler nasıl sınıflandırılır?
Rinit burun akıntısı, burun tıkanıklığı, burun kaşıntısı, hapşırma gibi yakınmalara neden olan nazal mukozanın inflamasyonudur. Rinitler şu şekilde sınıflandırılabilir:
1. İnfeksiyöz rinitler;
a. Viral rinitler,
b. Bakteriyel ve fungal rinitler (bakteriyel ve fungal sinüzitlere eşlik eden rinitler).
2. Alerjik rinit,
3. Non-alerjik non-infeksiyöz rinitler;
a. NARES (Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome/Eozinofilik NonAllerjik Rinit Sendromu),
b. Vazomotor rinit,
c. İlaca bağlı rinit,
d. Atrofik rinit,
e. Gustatuar rinit,
f. Hormonal rinit,
g. Bazı hastalıklara eşlik eden spesifik rinitler [kistik fibrozis, primer siliyer diskinezi (Kartagener sendromu), sistemik-inflamatuar hastalıklar (Sjögren, roma-toid artrit, lupus), granülomatöz hastalık (tüberküloz, sifiliz), immun yetmezlik, malignite].
 
VİRAL RİNİTLER
 
En sık viral rinit etkenleri nelerdir?
Rinovirüsler, respiratuvar sinsityal virüs, influenza, koronavirüs, parainfluenza, adenovirüs, ekovirüsler ve koksakivirüsler.
 
Nezle ve gribi ayırt etmek gerekir mi?
Nezle ve grip tedavi seçenekleri için mutlaka ayırt edilmelidir. Nezle genellikle kendini sonlandıran ve daha az komplike olan bir klinik durumdur. Ancak pandemik grip ölümcül olabilmektedir. Bu yüzden nezle tedavisinde genellikle hastaya semptomatik bir tedavi yaklaşımı yeterli iken, pandemik gripte özellikle çocuk, yaşlı ve kronik hastalığı olanlarda ilk 24 saat içinde antiviral tedavilerin verilmesi komplikasyonları ve ölüm riskini azaltır. Bu yüzden nezle ve gribin basit bir sorgulama ile ayırt edilmesi önemlidir. Hekimlerin pandemik gripleri mevsimsel griplerden de ayırt etmesi önemlidir. Semptomları aynı olan bu iki grip tablosunda en belirgin fark pandemik grip salgınlarının semptomlarının daha gürültülü olması ve bulaşıcılığının daha hızlı ve kolay olmasıdır. Grip semptomları olan olgularda solunum yetmezliği ile ilgili problemler meydana gelmesi, bilinç bulanıklığı oluşması veya aşırı bulantı ve kusma oluşması hekime bu salgının bir pandemik grip olabileceğini düşündürmelidir.
 
Nezle ve grip arasındaki farklar nelerdir?
Nezle ve grip arasındaki önemli farklar tabloda belirtilmiştir.
 
En sık nezleye neden olan virüsler hangileridir?
En sık nezleye neden olan virüs grubu rinovirüslerdir. Olguların yaklaşık yarısına rinovirüs suşları neden olur.
 
Viral rinit etkenlerinin mevsimlerle ilgisi var mı?
Viral rinitler genellikle kış aylarında daha sık görülür. Rinovirüs infeksiyonları özellikle eylül ayında, parainfluenza ekim-kasım aylarında, respiratuvar sinsityal virüs, adenovirüs, influenza ise kış aylarında epidemik salgınlara neden olur. Diğer virüslerden farklı olarak ekovirüsler ve koksakivirüsler daha çok yaz aylarında infeksiyona neden olur.
 
Konjunktivit ile seyreden viral rinit hangisidir?
Adenovirüslerin neden olduğu rinitler.
 
Viral rinitler genellikle nasıl bulaşır?
El teması veya damlacık infeksiyonu ile.
 
Viral rinitlerde virüs ile temastan ne kadar süre sonra semptomlar başlar?
Etkene göre 24-72 saat içinde.
 
Semptomlar kaç gün sürer?
7-10 gün.
 
Bir yılda ortalama kaç viral rinit atağı geçiririz?
Okul öncesi yaşta ortalama 5-8 atak olağan sayılırken, yetişkin çağda bu sayı 2-4’tür.
 
Nezle/grip tablosu olan hastaya waters grafisi çekilirse ne görürüz?
Pansinüzit ile uyumlu bulgular. Bu bulgular 10-15 gün içinde kaybolacağı için nezle-grip sırasında sinüsü değerlendiren grafi ve radyolojik tetkiklerden kaçınmak gerekir.
 
Hangi hasta gruplarında viral rinitler daha ağır seyreder?
İmmun yetmezlikli hastalar, kronik hastalığı olanlar, sigara içenler ve ileri derece beslenme bozukluğu ve malnütrisyonu olan hastalar.
 
Viral rinitler hangi hastalıklara neden olabilir?
Viral rinitler hasta tedavi edilmese de genellikle kendini sınırlayan infeksiyonlardır. Ancak bazen başka hastalıklara neden olabilir veya bazı hastalıkları aktive edebilirler. Otitis media, akut sinüzit, pnömoni ve epistaksis bunların en başında gelir. Viral rinitler astım ataklarını davet edebilir, kronik bronşit hastalarında tabloyu ağırlaştırabilir.
 
Viral rinitlere sekonder oluşabilecek bakteriyel sinüzit ve otit gibi durumlardan korumak için hastalara profliaktik antibiyotik verilmeli midir?
Viral rinitlerden sonra bakteriyel infeksiyon gelişme oranları oldukça düşüktür. Örneğin, viral bir üst solunum yolu infeksiyonundan sonra akut bakteriyel sinüzit gelişme oranı %0.5-2 kadardır. Bu yüzden bu infeksiyonların ilk 10 gününde kesinlikle antibiyotik tedavisinin yeri yoktur. On günden sonra semptomlar devam ediyor ve hastanın yakınmalarında progresyon varsa hasta antibiyotik kullanımı için değerlendirilmelidir.
 
Viral rinitlerden korunmak için hangi tedbirler önerilmelidir?
El hijyenine dikkat edilmesi, ellerin sık sık sabunla yıkanması  veya  dezenfektan  içeren  ıslak  mendillerle el temizliği yapılması, hasta kişilerin olduğu ortamda mümkün olduğunca bulunulmaması, sinema, tiyatro gibi kapalı ortamlarda epidemiler sırasında bulunulmamaya çalışılması, günlük uyku ve sıvı alımına dikkat edilmesi, yaşanılan ortamların sık havalandırılması önerilebilir. Pandemik griplerde bulaşıcılığın azaltılması için hastaların izole edilmesi yararlıdır. Gereklilik hallerinde, özellikle pandemik griplerde hastanın çevresindeki kişilere maske kullanması önerilebilir. Domuz gribi ve kuş gribi gibi öldürücü pandemilerde bu maskelerin mikron düzeyinde geçirgenliğinin az olması önemlidir. Normal maskelerden yaklaşık 0.1 mikron boyutlara sahip bu virüsler rahatlıkla bulaşabilir. Maske kullanırken, ağzı ve burnu tamamen kapatmaya özen göstermelidir.
 
Grip olan biri hastalığı başka birine hangi günlerde bulaştırabilir?
Hastalanmadan bir gün önce ve hastalandıktan 7-10 gün sonra hastalığı bulaştırabilir.
 
Çinkonun viral üst solunum yolu infeksiyonlarında etkisi var mıdır?
Yapılan birçok çalışmada çinko kullanımının viral üst solunum yolu infeksiyonlarında infeksiyon süresini kısalttığı bildirilmekle beraber verilecek çinkonun miktarı ve süresi belirsizdir. Bu konuda çalışmalara gereksinim vardır.
 
Ekinezya viral üst solunum yolu infeksiyonlarında yararlı mıdır?
Yapılan çalışmalarda plasebodan farkı bulunmamıştır.
 
Grip için influenza aşılarının yararı var mıdır?
Aşının koruyuculuğu oldukça iyidir. Ancak aşılanan olgular, virüs antijenik yapısını hızla değiştirebildiği için gene de hastalanabilirler. Bu yüzden yapılacak aşının yeni suşa uygun üretilmiş o yılki aşı olması önemlidir. Antijenik yapıyı değiştirebilme özelliği influenza virüslerine karşı kullanılan aşıların koruyuculuğunu genellikle altı aydan kısa kılmaktadır. Ayrıca influenza dışındaki viral rinit etkenlerine karşı aşının koruyuculuğu yoktur.
 
Aşı etkinliğinin azalmasında virüsün antijen değiştirme özelliğinden başka etken var mıdır?
Aşının depolanması ve transferinde soğuk zincir kurallarına uyulmaması, 2-8°C sıcaklıklarda aşıların saklanmaması etkinliğini azaltabilir.
 
Grip aşısı özellikle kimlere önerilmelidir?
Kronik hastalığı olanlara, 65 yaşından daha yaşlı hastalara, Reye sendromu riski açısından ömür boyu asetilsalisilik asit kullanmak zorunda olan çocuk hastalara, pandemik grip salgını olan yerlerde yaşayan kişilere, hamileliğinin son altı ayı kış aylarına gelen hastalara, hizmet sektöründeki işlerin aksamaması için sağlık çalışanları, polis, jandarma ve itfaiye çalışanlarına aşı önerilebilir.
 
Grip aşısını kesinlikle olmaması gerekenler kimlerdir?
Akut infeksiyonu olanlar, yumurta alerjisi olanlar ve Guillian-Barre hastalarının aşılanması kontrendikedir. İki yaşın altında ve 50 yaşın üstündekilerde, hamilelerde, immunsupresif hastalarda, asetilsalisilik asit kullanmak zorunda olan çocuklarda canlı aşılar kullanılmamalıdır.
 
Aşı uygulandıktan ne kadar sonra korumaya başlar?
7-14 gün sonra koruyuculuk başlar.
 
Aşıdan sonra hastalarda hangi yakınmalar olabilir?
Nadiren alerjik reaksiyonlar görülebilir. Genellikle hafif ateş, aşı yapılan yerde geçici ağrı, kızarıklık, hassasiyet en sık karşılaşılan aşı reaksiyonlarıdır. Alerjik reaksiyon dışındaki yakınmalar genellikle tedavi gerektirmeden kendiliğinden geçer.
 
Gripten korunmada kemoprofilaksinin yeri nedir?
Gripte antiviral kemoprofilaksi sınırlı endikasyon taşır. Özellikle aşı olduğu halde iki hafta içinde pandemik bölgeye gideceklere veya pandemik grip hastası yakını olanlara, aşı yapılamayanlara, pandemik bölgede hizmet verecek başta sağlık görevlileri olmak üzere çalışanlara, immunsupresif hastalara kemoprofilaksi yapılabilir.
 
Kemoprofilakside hangi ajanlar kullanılabilir?
Nöraminidaz inhibitörleri (oseltamivir, zanamivir) ve M2 inhibitörleri (amantadin, rimantadin) kullanılabilir. Özellikle nöraminidaz inhibitörleri, semptomların çıkışını geciktirip, yakınma süresini kısaltabilir. Virüs bulaşmasını azaltabilir. Pandemik griplerde M2 inhibitörlerine direnç bildirilmiştir. Antiviral ajanlar kemoprofilaksi dışında tedavi için de kullanılabilir. Burada en çok dikkat edilmesi gereken şey tedaviye erken, mümkünse ilk 24 saatte başlamaktır.
 
NoN-ALERjİK NoN-İNfEKSİyÖz RİNİTLER
 
Non-alerjik rinitler içinde en sık görülen rinit hangisidir?
En sık görülen vazomotor rinittir. Bazı kaynaklarda non-alerjik rinit olgularının %60’ını vazomotor rinitin oluşturduğu bildirilmiştir. Vazomotor rinit idiyopatik rinit olarak da bilinir.
 
Vazomotor rinit tanısında diğer rinitlerden ayıran başlıca yakınma özellikleri nelerdir?
Vazomotor rinit, fiziksel ve kimyasal uyarılarla tetiklenen bir rinittir. Bu hastalarda, ısı değişikliği, nem değişikliği, hormonal değişiklik, basınç değişikliği, kuvvetli kokular, soğuk hava veya alkol alımı sonrası rinit semptomlarının ortaya çıkması tipiktir. Bu değişiklikler herkeste minimal burun tıkanıklığı ve akıntısı yapabilir. Ancak vazomotor rinit hastalarında bu değişiklikler sonrası meydana gelen yakınmalar aşırıdır. Bir hastanın vazomotor rinit tanısı alması için hastada infeksiyon ve alerji olmadığı bilinmelidir.
 
Vazomotor rinit neden olur?
Burun üzerindeki otonom sinir sistemi dengelerinin bozulması vazomotor rinite yol açar.
 
Sağlıklı bir kişide otonom sinir sistemi burun üzerine nasıl etki eder, vazomotor rinitte otonom sinir sistemi burun üzerindeki etki dengesi nasıl bozulur?
Otonom sinir sistemi hipotalamus üzerinden, sempatik ve parasempatik sistem ile burnu direkt etkiler. Sempatik sinir aktivasyonlarında salgılanan adrenalin vazokonstrüksiyona ve azalmış mukus üretimine neden olup dekonjestan etki yaparken, parasempatik aktivasyonda salgılanan asetilkolin vazodilatasyon ve burun akıntısına neden olarak konjesyona yol açar. Sağlıklı bir insanda bu iki sistem birbiriyle denge halindedir. Fiziksel ve kimyasal uyarılara karşı burun kendini bu sistemlerin dengeli çalışmasıyla korur. Bilinmeyen bir şekilde sempatik aktivasyonun nazal kavitedeki tonusunu kaybetmesi burunda parasempatik aktivitenin hakim olmasına neden olur. Fiziksel ve kimyasal uyarılar, otonom sinir sistemindeki bu dengenin kalkmasıyla burunda konjesyon ve burun akıntısı ile sonuçlanır. Oluşan bu patolojik durum vazomotor rinit olarak adlandırılır.
 
Fiziksel ve kimyasal uyarılarla rinit yakınmalarının oluşması dışında vazomotor rinit hastalarında semptomlarda dikkat çeken özellik nedir?
Burun akıntısının özellikle sabah saatlerinde belirgin olması.
 
Vazomotor rinit hastalarında tedavi seçenekleri nelerdir?
Vazomotor rinitler medikal tedavilere kısmi yanıt verir. Önerilen tedaviler, intranazal steroid ve intranazal antihistaminik uygulamaları ile cerrahi olarak alt konkaları küçülten uygulamalardır. Sigara ve alkol gibi irritanların kullanım öyküsü varsa, bunlardan kaçınılması hasta semptomlarının hafiflemesi açısından önemlidir.
 
Gustatuar rinit nedir?
Gıdaların neden olduğu rinitlerdir. Genellikle bu hastalarda rinit semptomlarını başlatan gıdalar sıcak, baharatlı gıdalar ve alkoldür. Hemen her zaman belli gıdaların alınmasından sonra hastada başlayan şiddetli burun akıntısı hastalık için tipiktir.
 
Yüzde kızarıklık olması rinite en sık eşlik eden bulgudur. Tedavisinde ülkemizde şu an preparatı bulunmayan intranazal ipratropium bromid önerilmektedir.
 
İlaca bağlı rinitte sık neden olan ilaçlar hangileridir?
1. Asetilsalisilik asit ve non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar,
2. Topikal nazal dekonjestanlar,
3.  Kokain,
4. Fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri (PDE-5): Sildenafil,
5. Bazı antihipertansifler (anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörleri, alfa-adrenerjik reseptör antagonistleri, rezerpin, hidralazin, beta-blokerler, metildopa, guanetidin, fentolamin),
6.  Oral kontraseptifler,
7. Bazı psikotropik ajanlar (tioridazin, klordiazepoksid, klorpromazin, amitriptilin, perfenazin, alprazolam). 
 
Rinitis medikamentoza nedir?
Nazal dekonjestanların uzun süre kullanımına bağlı gelişen bir rebound reaksiyondur. Alfa-adrenerjik nazal dekonjestanların 10 günden uzun süre kullanılması hastalarda bir süre sonra ilaca bağımlılığa neden olur. Burada temel sorun, uzun kullanımda dekonjesyon sonrası vasküler atoni, sonrasında rebound vazodilatasyon meydana gelmesidir. Hasta nazal dekonjestanı kullanmadığı zaman aşırı tıkanıklık hisseder, zaman geçtikçe dekonjestanı gittikçe daha sık kullanma gereksinimi duyar. Hastalığın tedavisinde kullanılan nazal dekonjestanın bir an evvel kesilmesi ilk basamak olmalıdır. Hastanın ilacı bıraktıktan sonra oluşan burun tıkanıklığı kısa bir süre sistemik dekonjestan, nazal steroid ve serum fizyolojik irrigasyonlarla azaltılabilir. Alerjik rinit varsa tedavisi, hipertrofik alt konka ve septal deviasyon varsa cerrahi tedavi topikal dekonjestan gereksinimi azaltacak ve hastanın tekrar kullanmasını önleyecektir. Rinitis medikamentoza oluşumunu azaltmada, hekimlerin reçetelerinde nazal dekonjestan yazarken 5-10 günden fazla kullanılmamasına dair not düşmeleri ve hastayı bu konuda bilinçlendirmeleri önem taşır.
 
NARES nedir?
“Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome” adlı hastalığın başharfleriyle anılan eozinofilik nonallerjik rinit sendromu olarak bilinen non-alerjik bir rinit tipidir. Bu hastalarda rinit yakınmaları genellikle yıl boyu sürer ve genellikle hastaların koku duyularında azalma mevcuttur. Hastaların alerjik deri testleri negatiftir, nazal sürüntülerinde eozinofili vardır. Nazal sürüntüdeki eozinofili diğer non-alerjik rinitlerden ayıran en önemli özelliktir. %50’sinde asetilsalisilik asit duyarlılığı, astım ve nazal polipozis gelişir. Tedavide nazal steroidler, ikinci kuşak antihistaminikler ve lökotrien antagonistleri kullanılır.
 
Atrofik rinit nedir?
Primer olarak Klebsiella ozaenae adlı bakteriye bağlı olarak veya travma, cerrahi, radyoterapi, hormonal değişiklikler gibi sekonder etkenlerle nazal mukozada atrofi gelişmesi sonucunda burunda kötü kokulu, kabuklanma, burun tıkanıklığı ve hiposmi ile seyreden bir rinit tipidir.
 
Hastaların bakısında, burun içinde yoğun bir kabuklanma vardır. Bu kabuklar çıkarılırken ve bakı sırasında hekim tarafından da kötü koku hissedilebilir. Kabuklar temizlendikten sonra mukozal atrofi nedeniyle burun içinin normalden daha geniş olduğu ve konkaların büzüldüğü gözlenebilir.
 
Tedavide arada gliserin ile burunda oluşan kabukları yumuşattıktan sonra hastanın serum fizyolojik ile irrigasyon şeklinde tazyikli burun yıkamaları yapması burunda oluşan kokuyu azaltmada önemlidir. Hastalığa neden olan hormonal nedenler varsa tedavi edilmelidir. Hastalığın tedavisinde burun bakımı dışında, cerrahi olarak nazal submukozaya yerleştirilen maddeler nazal kaviteyi daraltıp burun nemlendirme yeteneğini tekrar kazandırabilir ve kabuklanmayı azaltabilir.
 
Mesleksel rinit nedir?
İş yerlerinde havada bulunan bazı maddelere oluşan duyarlılık sonucu gelişen rinitlerdir. En sık olarak hayvan antijenleri, tahıllar, odun tozları, sigara dumanı, metal tuzları, lateks, yapıştırıcı solventleri, diğer bazı kimyasal maddeler ve bazı irritanlar bu duruma neden olur. Genellikle hastalara mesleksel astım da eşlik eder. Tedavi için oluşan bu rinitin mesleksel olduğunu anlamak çok önemlidir. Çünkü tedavinin birinci basamağı hastanın mesleki ortamının değiştirilmesi, mümkün değilse düzenlenmesi ve koruyucu maske gibi tedbirlerin kullanılmasıdır.
 
Hormonal rinit nedir?
Gebelik ve menstrüel siklüsle ilişkili rinitler bu adla anılır. Gebelik dışında puberte, dışarıdan östrojen alımı, menstrüasyon da hormonal rinite neden olabilir. Vücutta östrojen artışlarında östrojenin otonom sinir sistemine etki ile parasempatik sistemi aktive edip, sempatik sistemi inhibe etmesi bu rinitlerin ana nedenidir. “Gebelik riniti” genellikle hamileliğin ikinci ayında başlar ve postpartum ikinci haftaya kadar sürer. Gebelik rinitinde hastanın yüksek yatması nazal ödemini azaltır, serum fizyolojik nazal duşlar hastaya kısmi rahatlık sağlayabilir.
 
Diğer bir hormonal rinit de “hipotiroidizme bağlı rinit”lerdir. Hipotiroidizmde artmış TSH salınımı nazal mukoza ve konkalarda ödeme neden olarak burun tıkanıklığı ve burun akıntısına neden olur. Tedavide tiroid hormon replasmanı yapılması hastanın yakınmalarını sonlandırır.