Rinitler

Rinit nedir, rinitler nasıl sınıflandırılır?

Rinit burun akıntısı, burun kanıkğı, burun kaşın- tısı, hapşırma gibi yakınmalara neden olan nazal mu- kozanın inflamasyonudur. Rinitler şu şekilde sınıflandırılabilir:

1. İnfeksiz rinitler;

a. Viral rinitler,

b.  Bakteriyel ve fungal rinitler (bakteriyel ve fungal sinüzitlere eşlik eden rinitler).

2. Alerjik rinit,

3. Non-alerjik non-infeksiz rinitler;

  a.   NARES (Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome/Eozinofilik Non- Allerjik Rinit Sendromu),

b. Vazomotor rinit,

c. İlaca bağlı rinit,

d.  Atrofik rinit,

e. Gustatuar rinit,

f. Hormonal rinit,

   g. Bazı hastalıklara eşlik eden spesifik rinitler [kistik fibrozis, primer siliyer diskinezi (Kartagener sendro- mu), sistemik-inflamatuar hastalıklar (Sgren, roma-toid artrit, lupus), granülomaz hastalık (tüberküloz, sifiliz), immun yetmezlik, malignite].

 

RAL RİNİTLER

En sık viral rinit etkenleri nelerdir?

Rinovirüsler, respiratuvar sinsityal virüs, influenza, koronavirüs, parainfluenza, adenovirüs, ekovirüsler ve koksakivirüsler.

Nezle ve gribi art etmek gerekir mi?

Nezle ve grip tedavi seçenekleri için mutlaka art edilmelidir. Nezle genellikle kendini sonlandıran ve daha az komplike olan bir klinik durumdur. Ancak pan- demik grip ölümcül olabilmektedir. Bu zden nezle tedavisinde genellikle hastaya semptomatik bir tedavi yaklaşımı yeterli iken, pandemik gripte özellikle çocuk, yaşlı ve kronik hastalığı olanlarda ilk 24 saat içinde an- tiviral tedavilerin verilmesi komplikasyonları ve ölüm riskini azaltır. Bu zden nezle ve gribin basit bir sorgu- lama ile art edilmesi önemlidir. Hekimlerin pandemik gripleri mevsimsel griplerden de art etmesi önemli- dir. Semptomları aynı olan bu iki grip tablosunda en belirgin fark pandemik grip salgınlarının semptomları-nın daha gürültülü olması ve bulaşıcılığının daha hızlı ve kolay olmasıdır. Grip semptomları olan olgularda solunum yetmezliği ile ilgili problemler meydana gel- mesi, bilinç bulanıkğı oluşması veya aşırı bulan ve kusma oluşması hekime bu salgının bir pandemik grip olabileceğini düşündürmelidir.

Nezle ve grip arasındaki farklar nelerdir?

Nezle ve grip arasındaki önemli farklar tabloda belirtilmiştir.

 En sık nezleye neden olan virüsler hangileridir?

En sık nezleye neden olan virüs grubu rinovirüsler- dir. Olguların yaklaşık yarısına rinovirüs suşları neden olur.

Viral rinit etkenlerinin mevsimlerle ilgisi var mı?

Viral rinitler genellikle kış aylarında daha sık görü- lür. Rinovirüs infeksiyonları özellikle eylül ayında, para- influenza ekim-kasım aylarında, respiratuvar sinsityal virüs, adenovirüs, influenza ise kış aylarında epidemik salgınlara neden olur. Diğer virüslerden fark olarak ekovirüsler ve koksakivirüsler daha çok yaz aylarında infeksiyona neden olur.

 

Konjunktivit ile seyreden viral rinit hangisidir?

Adenovirüslerin neden olduğu rinitler.

Viral rinitler genellikle nasıl bulaşır?

El teması veya damlacık infeksiyonu ile.

Viral rinitlerde virüs ile temastan ne kadar süre sonra semptomlar başlar?

Etkene göre 24-72 saat içinde.

Semptomlar kaç gün sürer?

7-10 gün.

Bir yılda ortalama kaç viral rinit atağı geçiririz?

Okul öncesi yaşta ortalama 5-8 atak olağan sayılır- ken, yetişkin çağda bu sayı 2-4’tür.

Nezle/grip tablosu olan hastaya waters grafisi çekilirse ne görürüz?

Pansinüzit ile uyumlu bulgular. Bu bulgular 10-15 gün içinde kaybolacağı için nezle-grip rasında sinüsü değerlendiren grafi ve radyolojik tetkiklerden kaçın- mak gerekir.

Hangi hasta gruplarında viral rinitler daha ağır seyreder?

İmmun yetmezlikli hastalar, kronik hastalığı olanlar, sigara içenler ve ileri derece beslenme bozukluğu ve malnütrisyonu olan hastalar (4).

 

Viral rinitler hangi hastalıklara neden olabilir?

Viral rinitler hasta tedavi edilmese de genellikle kendini sınırlayan infeksiyonlarr. Ancak bazen başka hastalıklara neden olabilir veya bazı hastalıkları akti- ve edebilirler. Otitis media, akut sinüzit, pnömoni ve epistaksis bunların en başında gelir. Viral rinitler astım ataklarını davet edebilir, kronik bronşit hastalarında tabloyu ağırlaştırabilir.

 

Viral rinitlere sekonder oluşabilecek bakteriyel sinüzit ve otit gibi durumlardan korumak için hastalara profliaktik antibiyotik verilmeli midir?

Viral rinitlerden sonra bakteriyel infeksiyon gelişme oranları oldukça düşüktür. Örneğin, viral bir üst solu- num yolu infeksiyonundan sonra akut bakteriyel sinü- zit gelişme oranı %0.5-2 kadardır (6).

Bu zden bu infeksiyonların ilk 10 gününde ke- sinlikle antibiyotik tedavisinin yeri yoktur. On günden sonra semptomlar devam ediyor ve hastanın yakınma- larında progresyon varsa hasta antibiyotik kullanımı için değerlendirilmelidir.

 

Viral rinitlerden korunmak için hangi tedbirler önerilmelidir?

El hijyenine dikkat edilmesi, ellerin k k sabunla yıkanması  veya  dezenfektan  içeren  ıslak  mendillerle el temizliği yapılması, hasta kişilerin olduğu ortamda mümkün olduğunca bulunulmaması, sinema, tiyatro gibi kapalı ortamlarda epidemiler rasında bulunul- mamaya çalışılması, günlük uyku ve sıvı alımına dikkat edilmesi, yaşanılan ortamların k havalandırılması öne- rilebilir. Pandemik griplerde bulaşıcılığın azaltılması için hastaların izole edilmesi yararlıdır. Gereklilik hallerinde, özellikle pandemik griplerde hastanın çevresindeki kişi- lere maske kullanması önerilebilir. Domuz gribi ve kuş gribi gibi öldürücü pandemilerde bu maskelerin mikron düzeyinde geçirgenliğinin az olması önemlidir. Normal maskelerden yaklaşık 0.1 mikron boyutlara sahip bu vi- rüsler rahatlıkla bulaşabilir. Maske kullanırken, ağzı ve burnu tamamen kapatmaya özen göstermelidir.

 

Grip olan biri hastalığı başka birine hangi günlerde bulaştırabilir?

Hastalanmadan bir gün önce ve hastalandıktan 7-10 gün sonra hastalığı bulaştırabilir.

 

Çinkonun viral üst solunum yolu infeksiyonlarında etkisi var mıdır?

Yapılan biok çalışmada çinko kullanımının viral üst solunum yolu infeksiyonlarında infeksiyon resi- ni kısalttığı bildirilmekle beraber verilecek çinkonun miktarı ve resi belirsizdir (7). Bu konuda çalışmalara gereksinim varr.

 

Ekinezya viral üst solunum yolu infeksiyonlarında yararlı mıdır?

Yapılan çalışmalarda plasebodan farkı bulunma- mıştır.

Grip için influenza aşılarının yararı var mıdır?

Aşının koruyuculuğu oldukça iyidir. Ancak aşılanan olgular, virüs antijenik yapısını hızla değiştirebildiği için gene de hastalanabilirler. Bu zden yapılacak aşının yeni suşa uygun üretilmiş o yılki ı olması önemlidir. Antijenik yapıyı değiştirebilme özelliği influenza virüsle- rine karşı kullanılan aşıların koruyuculuğunu genellikle altı aydan kısa kılmaktadır. Ayrıca influenza dışındaki viral rinit etkenlerine karşı aşının koruyuculuğu yoktur.

 

Aşı etkinliğinin azalmasında virüsün antijen değiştirme özelliğinden başka etken var mıdır?

Aşının depolanması ve transferinde soğuk zincir kurallarına uyulmaması, 2-8°C sıcakklarda aşıların saklanmaması etkinliğini azaltabilir.

 

Grip aşısı özellikle kimlere önerilmelidir?

Kronik hastalığı olanlara, 65 yaşından daha yaşlı hastalara, Reye sendromu riski açısından ömür boyu asetilsalisilik asit kullanmak zorunda olan çocuk has- talara, pandemik grip salgını olan yerlerde yayan kişilere, hamileliğinin son altı a kış aylarına gelen hastalara, hizmet sektöründeki işlerin aksamaması için sağlık çalışanları, polis, jandarma ve itfaiye çalışanları- na aşı önerilebilir.

 

Grip aşısını kesinlikle olmaması gerekenler kimlerdir?

Akut infeksiyonu olanlar, yumurta alerjisi olanlar ve Guillian-Barre hastalarının aşılanması kontrendikedir. İki yaşın altında ve 50 yaşın üstündekilerde, hamilelerde, immunsupresif hastalarda, asetilsalisilik asit kullanmak zorunda olan çocuklarda canlı aşılar kullanılmamalıdır.

 

Aşı uygulandıktan ne kadar sonra korumaya başlar?

7-14 gün sonra koruyuculuk başlar.

 

 

Aşıdan sonra hastalarda hangi yakınmalar olabilir?

Nadiren alerjik reaksiyonlar görülebilir. Genellikle hafif ateş, aşı yapılan yerde geçici ağrı, kızarıkk, hassa- siyet en sık karşılaşılan aşı reaksiyonlarıdır. Alerjik reak- siyon dışındaki yakınmalar genellikle tedavi gerektir- meden kendiliğinden geçer.

 

Gripten korunmada kemoprofilaksinin yeri nedir?

Gripte antiviral kemoprofilaksi sınırlı endikasyon taşır. Özellikle aşı olduğu halde iki hafta içinde pande- mik bölgeye gideceklere veya pandemik grip hastası yakını olanlara, aşı yapılamayanlara, pandemik bölge- de hizmet verecek başta sağlık revlileri olmak üzere çalışanlara, immunsupresif hastalara kemoprofilaksi yapılabilir.

 

Kemoprofilakside hangi ajanlar kullanılabilir?

raminidaz inhibitörleri (oseltamivir, zanamivir) ve M2 inhibitörleri (amantadin, rimantadin) kullanıla- bilir. Özellikle raminidaz inhibitörleri, semptomların çıkışını geciktirip, yakınma resini kısaltabilir. Virüs bulaşmasını azaltabilir. Pandemik griplerde M2 inhibi- törlerine direnç bildirilmiştir.

Antiviral ajanlar kemoprofilaksi dışında tedavi için de kullanılabilir. Burada en çok dikkat edilmesi gere- ken şey tedaviye erken, mümkünse ilk 24 saatte baş- lamaktır.

 

NoN-ALERjİK NoN-İNfEKSİyÖz RİNİTLER

Non-alerjik rinitler içinde en sık görülen rinit hangisidir?

En sık görülen vazomotor rinittir. Bazı kaynaklarda non-alerjik rinit olgularının %60ını vazomotor rinitin oluşturduğu bildirilmiştir. Vazomotor rinit idiyopatik rinit olarak da bilinir (9).

 

Vazomotor rinit tanısında diğer rinitlerden aran başlıca yakınma özellikleri nelerdir?

Vazomotor rinit, fiziksel ve kimyasal uyarılarla tetik- lenen bir rinittir. Bu hastalarda, ısı değişikliği, nem de- ğişikliği, hormonal değişiklik, basınç değişikliği, kuv- vetli kokular, soğuk hava veya alkol alımı sonrası rinit semptomlarının ortaya çıkması tipiktir. Bu değişiklikler herkeste minimal burun kanıkğı ve akıntısı yapabi- lir. Ancak vazomotor rinit hastalarında bu değişiklikler sonrası meydana gelen yakınmalar aşırıdır. Bir hasta- nın vazomotor rinit tanısı alması için hastada infeksi- yon ve alerji olmadığı bilinmelidir.

 

Vazomotor rinit neden olur?

Burun üzerindeki otonom sinir sistemi dengeleri- nin bozulması vazomotor rinite yol açar.

 

Sağlıklı bir kişide otonom sinir sistemi burun üzerine nasıl etki eder, vazomotor rinitte otonom sinir sistemi burun üzerindeki etki dengesi nasıl bozulur?

Otonom sinir sistemi hipotalamus üzerinden, sem- patik ve parasempatik sistem ile burnu direkt etkiler. Sempatik sinir aktivasyonlarında salgılanan adrenalin vazokonstrüksiyona ve azalmış mukus üretimine ne- den olup dekonjestan etki yaparken, parasempatik aktivasyonda salgılanan asetilkolin vazodilatasyon ve burun akıntısına neden olarak konjesyona yol açar. Sağlıklı bir insanda bu iki sistem birbiriyle denge halin- dedir. Fiziksel ve kimyasal uyarılara karşı burun kendini bu sistemlerin dengeli çalışmasıyla korur. Bilinmeyen bir şekilde sempatik aktivasyonun nazal kavitedeki to- nusunu kaybetmesi burunda parasempatik aktivitenin hakim olmasına neden olur (Resim 97). Fiziksel ve kim- yasal uyarılar, otonom sinir sistemindeki bu dengenin kalkmasıyla burunda konjesyon ve burun akıntısı ile sonuçlanır. Oluşan bu patolojik durum vazomotor rinit olarak adlandırılır.

97.          Vazomotor rinit patogenezi

 

 

fiziksel ve kimyasal uyarılarla rinit yakınmalarının oluşması dışında vazomotor rinit hastalarında semptomlarda dikkat çeken özellik nedir?

Burun akıntısının özellikle sabah saatlerinde belir- gin olması (11).

 

Vazomotor rinit hastalarında tedavi seçenekleri nelerdir?

Vazomotor rinitler medikal tedavilere kısmi yanıt verir. Önerilen tedaviler, intranazal steroid ve intranazal antihistaminik uygulamaları ile cerrahi olarak alt kon- kaları küçülten uygulamalarr. Sigara ve alkol gibi irri- tanların kullanım öyküsü varsa, bunlardan kaçınılması hasta semptomlarının hafiflemesi açısından önemlidir.

 

Gustatuar rinit nedir?

Gıdaların neden olduğu rinitlerdir. Genellikle bu hastalarda rinit semptomlarını başlatan gıdalar sıcak, baharatlı gıdalar ve alkoldür. Hemen her zaman belli gıdaların alınmasından sonra hastada başlayan şiddet- li burun akıntısı hastalık için tipiktir.

Yüzde kızarıklık olması rinite en sık eşlik eden bulgu- dur. Tedavisinde ülkemizde şu an prepara bulunma- yan intranazal ipratropium bromid önerilmektedir.

 

İlaca bağlı rinitte sık neden olan ilaçlar hangileridir?

1. Asetilsalisilik asit ve non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar,

2. Topikal nazal dekonjestanlar,

3.  Kokain,

4. Fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri (PDE-5): Sildenafil,

5. Bazı antihipertansifler (anjiyotensin-dönüştürü- cü enzim inhibitörleri, alfa-adrenerjik reseptör antago- nistleri, rezerpin, hidralazin, beta-blokerler, metildopa, guanetidin, fentolamin),

6.  Oral kontraseptifler,

7. Bazı psikotropik ajanlar (tioridazin, klordiazepok- sid, klorpromazin, amitriptilin, perfenazin, alprazolam).

 

Rinitis medikamentoza nedir?

Nazal dekonjestanların uzun re kullanımına bağlı gelişen bir rebound reaksiyondur (12). Alfa-ad- renerjik nazal dekonjestanların 10 günden uzun re kullanılması hastalarda bir re sonra ilaca bağımlılı- ğa neden olur. Burada temel sorun, uzun kullanımda dekonjesyon sonrası vasküler atoni, sonrasında rebo- und vazodilatasyon meydana gelmesidir. Hasta nazal dekonjestanı kullanmadığı zaman aşırı kanıklık his- seder, zaman geçtikçe dekonjestanı gittikçe daha sık kullanma gereksinimi duyar. Hastalığın tedavisinde kullanılan nazal dekonjestanın bir an evvel kesilmesi ilk basamak olmalıdır. Hastanın ilacı raktıktan sonra oluşan burun kanıkğı kısa bir re sistemik dekonjestan, nazal steroid ve serum fizyolojik irrigasyonlarla azaltılabilir. Alerjik rinit varsa tedavisi, hipertrofik alt konka ve septal deviasyon varsa cerrahi tedavi topikal dekonjestan gereksinimi azaltacak ve hastanın tekrar kullanmasını önleyecektir. Rinitis medikamentoza olu- şumunu azaltmada, hekimlerin reçetelerinde nazal dekonjestan yazarken 5-10 günden fazla kullanıl- mamasına dair not düşmeleri ve hasta bu konuda bilinçlendirmeleri önem taşır.


NARES nedir?

“Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome” adlı hastalığın başharfleriyle anılan eozinofilik non- allerjik rinit sendromu olarak bilinen non-alerjik bir rinit tipidir. Bu hastalarda rinit yakınmaları genellikle yıl boyu rer ve genellikle hastaların koku duyula- rında azalma mevcuttur. Hastaların alerjik deri testleri negatiftir, nazal sürüntülerinde eozinofili varr. Nazal sürüntüdeki eozinofili diğer non-alerjik rinitlerden ayı- ran en önemli özelliktir. %50sinde asetilsalisilik asit du- yarlılığı, astım ve nazal polipozis gelişir (13). Tedavide nazal steroidler, ikinci kuşak antihistaminikler ve lökot- rien antagonistleri kullanılır (14).

Atrofik rinit nedir?

Primer olarak Klebsiella ozaenae adlı bakteriye bağ- lı olarak veya travma, cerrahi, radyoterapi, hormonal değişiklikler gibi sekonder etkenlerle nazal mukozada atrofi gelişmesi sonucunda burunda kötü kokulu, ka- buklanma, burun kanıkğı ve hiposmi ile seyreden bir rinit tipidir.

Hastaların bakısında, burun içinde yoğun bir ka- buklanma vardır (Resim 99). Bu kabuklar çıkarılırken ve bakı rasında hekim tarafından da kötü koku hisse- dilebilir. Kabuklar temizlendikten sonra mukozal atrofi nedeniyle burun içinin normalden daha geniş olduğu ve konkaların büzüldüğü gözlenebilir.

Tedavide arada gliserin ile burunda oluşan kabuk- ları yumuşattıktan sonra hastanın serum fizyolojik ile irrigasyon şeklinde tazyikli burun kamaları yapması burunda oluşan kokuyu azaltmada önemlidir. Hasta- lığa neden olan hormonal nedenler varsa tedavi edil- melidir. Hastalığın tedavisinde burun bakımı dışında, cerrahi olarak nazal submukozaya yerleştirilen madde- ler nazal kaviteyi daraltıp burun nemlendirme yetene- ğini tekrar kazandırabilir ve kabuklanmayı azaltabilir.

 

Mesleksel rinit nedir?

İş yerlerinde havada bulunan bazı maddelere olu- şan duyarlılık sonucu gelişen rinitlerdir. En sık olarak hayvan antijenleri, tahıllar, odun tozları, sigara duma- nı, metal tuzları, lateks, yapıştırıcı solventleri, diğer bazı kimyasal maddeler ve bazı irritanlar bu duruma neden olur. Genellikle hastalara mesleksel astım da eşlik eder. Tedavi için oluşan bu rinitin mesleksel olduğunu anla- mak çok önemlidir. Çünkü tedavinin birinci basamağı hastanın mesleki ortamının değiştirilmesi, mümkün değilse zenlenmesi ve koruyucu maske gibi tedbir- lerin kullanılmasıdır.

Hormonal rinit nedir?

Gebelik ve menstrüel siklüsle ilişkili rinitler bu adla anılır. Gebelik dışında puberte, dışarıdan östrojen alı- mı, menstrüasyon da hormonal rinite neden olabilir. Vücutta östrojen artışlarında östrojenin oto- nom sinir sistemine etki ile parasempatik sistemi ak- tive edip, sempatik sistemi inhibe etmesi bu rinitlerin ana nedenidir. Gebelik riniti genellikle hamileliğin ikinci ayında başlar ve postpartum ikinci haftaya kadar sürer. Gebelik rinitinde hastanın yüksek yatması nazal ödemini azaltır, serum fizyolojik nazal duşlar hastaya kısmi rahatlık sağlayabilir.

Diğer bir hormonal rinit de “hipotiroidizme bağlı rinitlerdir. Hipotiroidizmde artmış TSH salınımı nazal mukoza ve konkalarda ödeme neden olarak burun tı- kanıkğı ve burun akıntısına neden olur. Tedavide tiro- id hormon replasmanı yapılması hastanın yakınmaları- nı sonlandırır (2).

Non-alerjik ve non-infeksiyöz rinitler neden ve bulgularıyla aşağıdaki tabloda özetlenmiştir: