Sinüzitler

Sinüzitler nasıl sınıflandırılır?

Amerikan Otolaringoloji ve Baş-Boyun Cerrahisi Akademisi rinosinüzitleri 1996 yılında beş alt grupta sınıflamıştır:

1. Akut sinüzit (semptomlar 4 haftadan kısa),

2. Subakut rinosinüzit (semptomlar 4-12 hafta),

3. Kronik rinosinüzit (semptomlar 12 haftadan uzun),

4. Rekürren akut sinüzit (yılda 7-10 günden daha uzun süren, yılda en az dört akut sinüzit atağı geçirilmesi),

5. Kronik sinüzit akut alevlenme (kronik sinüziti olan olgunun akut atak geçirmesi).

2012 yılında bu sınıflama daha sadeleştirilerek:

1. Akut sinüzit (semptomlar 12 haftadan kısa),

2. Kronik sinüzit (semptomlar 12 haftadan uzun) olarak önerilmiştir.

Yine aynı yayında bu sınıflamaya ek olarak hastalık şiddetinin de göz önüne alınması önerilmiştir. Hastalık semptomları en şiddetli 10, semptom yok 0 kabul edilerek 0 ile 10 arasında vizüel analog skorlama ile derecelendirildiğinde, bu değer 0-3 arası ise “hafif”, 4-7 arası ise “orta”, 8-10 arası ise “ağır” olarak değerlendirilebileceği belirtilmiştir.

Akut bakteriyel rinosinüzitin prevalansı nedir?

%6-15’tir.

Antibiyotik kullanımı açısından akut bakteriyel rinosinüzit ile nezle-grip ve viral rinosinüziti ayırt etmede en önemli kriter nedir?

On günden kısa süreli sinüzit semptomları her za- man, komplikasyon olmadığı takdirde viral etiyoloji olarak değerlendirilmeli ve antibiyotik başlanmamalıdır.

Akut viral rinosinüzitlere en sık hangi etkenler neden olur?

En sık rinovirüs ve koronovirüsler neden olur.

Nezle, grip ve viral rinosinüzitlerde profliaktik antibiyotik verilmeli midir?

Bu hastalıklarda antibiyotiğin kullanılması uygun değildir. Viral üst solunum yolu infeksiyonlarının bakteriyel rinosinüzite dönme olasılığı %0.5-2 kadar küçük oranlardadır. Bu hastalıklar semptomatik tedavi edilmeli, yakınmalar 10 günü geçerse hasta antibiyotik kullanımı açısından değerlendirilmelidir.

Akut bakteriyel rinosinüzitlerde en sık hangi bakteriler etkendir?

En sık Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis etkendir.

Sinüzit basitçe nasıl oluşur?

Sinüslerin mukozasında nazal mukozada olduğu gibi sürekli bir sekresyon üretimi vardır. Bu sekresyon siliyer aktivite yardımıyla sinüslerin ostiumlarına doğru hareketlendirilir ve nazal kaviteye ulaştırılır. Maksiller, frontal ve ön etmoid sinüslerin ostiumları orta meatusa, arka etmoidlerin ostiumları üst me- atusa, sfenoid sinüs sfenoetmoidal resese  (septum ile üst konka arası) drene olur. İnfeksiyon, alerji gibi predispoze faktörlerin bu alanlarda meydana getirdiği mukozal ödem ve siliyer hareket azalması, sekresyonların klirensinde azalmaya ve mukus retansiyonuna yol açar. Klirensi azalan sekresyon ve ödemli mukoza daha kolay infekte olur. İnfeksiyon ödeme, ödem klirenste azalmaya, klirenste azalma daha fazla retansiyona, retansiyon infeksiyonun art- masına sebep olur. Oluşan bu kısır döngü sinüslerin ostiumlarının işlevini kaybetmesiyle, paranazal boş- lukların infekte materyalle dolmasıyla ve en sonunda sinüzitle sonuçlanır.

Akut sinüzitin en önemli semptomları nelerdir?

1. Burun tıkanıklığı,

2. Burun akıntısı, post nazal akıntı (mukopürülan),

3. Yüzde ağrı ve basınç hissi, baş ağrısı,

4. Koku hissinde azalma veya koku alamama.

Akut sinüzit ile kronik sinüzit arasında semptomatoloji olarak en önemli fark nedir?

Sinüzit semptomları hastalık kronikleştikçe değiş- kenlik gösterir. Yüz ağrısı ve baş ağrısı, kronik sinüzitte akut alevlenmeler dışında olmaz. Kronik sinüzitte burun tıkanıklığı ve pürülan burun akıntısı ön plana geçer.

Sinüzitlerin kronikleşmesinde rol oynayan risk faktörleri nelerdir?

Sinüzitlerin kronikleşmesinde pek çok faktör rol oynayabilir:

1. Çevresel faktörler (sigara, kreş çocuğu olmak gibi),

2. Geciktirilmiş veya yetersiz tedaviler,

3. Sinüziti kolaylaştıran anatomik varyasyonlar (konka büllosa, aksesuar maksiller sinüs ostiumu, orta meayı daraltan septal deviasyon gibi),

4. Alerjik rinit ,

5. İmmun yetmezlikler,

6. Genetik nedenler. Siliyer aktivitede azalma yapan hastalıklar (Kartegener, kistik fibrozis, siliyer diskineziler),

7. Asetilsalisilik asit duyarlılığı,

8. Hamilelik (hormonal değişiklikler ve ilaç kullanımında sıkıntılar nedeniyle),

9. Biyofilm,

10. Reflü,

11. İyatrojenik cerrahi girişimler (mukosel cerrahilerinden sonra sinüzit gelişmesi).

Akut sinüzitte ateş olur mu?

Akut sinüzitte ateş sık olan bir semptom değildir. Bu yüzden hastalığın minör bulgularındandır. Çocuklarda ateş daha yüksek oranlarda görülür. Ateşin 38°C’nin üzerinde olması hastalığın daha ciddi seyredeceğini gösterir. Yüksek ateşli akut sinüzitlerde hasta komplikasyon gelişimi açısından daha fazla risk taşır, yakından izlenmelidir.

Sinüslere göre akut sinüzitte yüz ağrısı lokalizasyonu nasıldır?

Sinüzitlerde baş ağrısından ziyade yüz ağrısı ve yüzde basınç hissi ön plandadır. Yüz ağrısı tipik olarak baş hareketleriyle, öne eğilmekle artar.

Akut sinüzitte anterior rinoskopide neler görülür?

Nazal inflamasyon, mukoza ödemi ve pürülan akıntı görülmesi tipiktir.

Sinüzitte radyolojik tetkiklerin yeri nedir?

Sinüzitte anamnez ve bakı radyolojik tetkiklerden çoğu kez daha değerlidir. Waters grafisi: Konvansiyonel grafilerin yanlış nega- tif ve yanlış pozitif sonuç verme olasılıkları yüksek oldu- ğundan tanıda önemli yerleri yoktur.

Bilgisayarlı tomografi (BT): Akut sinüzitte gerek yoktur. Ancak kronik sinüzit tanısında en iyi radyolojik tekniktir. BT’de koronal, aksiyel ve sagittal kesitlerde hasta değerlendirilebilir. Sinüzitte tomografi endikasyonları:

1. Maksimal medikal tedaviye rağmen yanıt vermeyen sinüzitler (üç defa değiştirilerek antibiyoterapi yeterli sürede uygulanmış ve bunlardan biri parenteral olarak uygulanmış olmalı),

2. Sinüzit komplikasyonu gelişen hastalar,

3. Doğumsal paranazal varyasyon düşünülen olgular,

4. Endoskopik sinüs cerrahisi öncesi,

5. Malignite şüphesi.

En sık yapılan hatalardan biri yeterli tedavi verilme- den tomografi istenmesidir. Yedi yaş altındaki çocuklarda malignite, travma veya sinüzit komplikasyonu olmadan tomografi istenmemelidir. Hasta izleminde olgu tomografi istenerek izlenmemelidir. Radyasyonun kümülatif etkileri unutulmamalıdır. Yakınması olmayan, bakısı olağan hastalarda BT sinüzit ile uyumlu bulunabilir. Bu oran çocuklarda %18, yetişkinlerde %24.7-49.2, alerjik hastalarda %60 civarındadır. Bu yüzden yakınması olmayan, bakısı olağan olan, ancak rastlantısal olarak tomografisi sinüzit ile uyumlu hastaları tedavi etmeye gerek yoktur. Çünkü hekimin görevi tomografileri değil, hastayı tedavi etmektir.

Manyetik rezonans görüntüleme: Sinüzit tanı- sında yeri yoktur. Sinüzit komplikasyonları düşünüldü- ğünde, özellikle orbital komplikasyonlar ve kavernöz sinüs tromboflebitinin tanınmasında akla getirilmelidir. Bunun dışında mukosel, antrokoanal polip, fungal sinüzit ve tümörleri sinüzitten ayırıcı tanıda yardımcı bir tetkiktir.

Ultrasonografi: Sınırlı yararlı bir tetkiktir. Özellikle hamilelerde tanı için düşünülebilir.

Hangi sinüs ne zaman radyolojik olarak görüntülenebilir?

Etmoid ve maksiller sinüsler doğumdan itibaren bulunur ve radyolojik olarak görüntülenebilir. On iki yaşında gelişimlerini tamamlar. Sfenoid sinüs doğumda sfenoetmoidal reseste küçük bir girinti şeklindedir ve radyolojik olarak görüntülenemez. Frontal sinüsler doğumda yoktur ve sonradan gelişir. Radyolojik olarak frontal sinüs en erken 3-6 yaşlarında, sfenoid sinüs 8-9 yaşlarında radyolojik olarak görüntülenebilir. Frontal ve sfenoid sinüsler gelişimlerini 18 yaş civarında tamamlar.

Akut bakteriyel rinosinüzit tedavisinde antibiyotiklerin yeri nedir?

Akut bakteriyel rinosinüzitlerin antibiyotik kullan- madan da iyileşebileceği bildirilmiştir. Ancak ateşi 38°C’den yüksek olan, özellikle tek taraflı şiddetli ağrıya neden olan, semptomları şiddetli hastalarda antibiyotik mutlaka kullanılmalıdır. Ses kısıklığı, konjunktivit, diare ve aft gibi bulgular viral etiyolojiyi destekler. Yayınlanan öneri yazılarında antibiyotik seçiminde üç noktaya dikkat edilmesi önerilir:

1. Hastanın yaşı,

2. Hastalığın şiddeti,

3. Son 4-6 haftada antibiyotik kullanıp kullanmadığı.

Çocuk hastada, hastalık semptomları hafif şiddette ve son 4-6 hafta içinde antibiyotik kullanımı yoksa, amoksisilin-klavulanik asit, amoksisilin, sefpodoksim proksetil, sefuroksim aksetil, sefdinir önerilmektedir. Beta-laktam alerjisi durumunda bu ilaçlar yerine klaritromisin, trimetoprim-sülfametoksazol, azitromisin ve eritromisin kullanılabilir.

Çocuk hastada, hastalık semptomları şiddetli ise veya semptomlar hafif şiddette fakat son 4-6 hafta içinde antibiyotik kullanımı varsa, amoksisilin-klavu- lanik asit ve seftriakson önerilmektedir. Bu hastalarda beta-laktam alerjisi durumunda bu ilaçlar yerine klaritromisin, trimetoprim-sülfametoksazol, azitromisin, eritromisin ve klindamisin kullanılabilir.

Yetişkin hastada, hastalık semptomları hafif şiddette ve son 4-6 hafta içinde antibiyotik kullanımı yoksa, önerilen antibiyotikler, çocuklarda önerilenle aynıdır. Beta-laktam alerjisi durumunda çocuklarda kullanılan ilaçların yanı sıra doksisiklin ve telitromisin kullanılabilir.

Yetişkin hastada, hastalık semptomları şiddetli ise veya semptomlar hafif şiddette fakat son 4-6 hafta içinde antibiyotik kullanımı varsa, çocuklarda da kullanılan amoksisilin-klavulanik asit ve seftriaksona ek olarak solunum yolu kinolonları (gatifloksasin, levofloksasin ve moksifloksasin) önerilmektedir. Bu hastalarda beta-laktam alerjisi durumunda solunum yolu kinolonları ve rifampin kullanılabilir.

Akut sinüzitte tedavi süresi 10-14 gün olmalıdır.

Nazal steroidlerin sinüzit tedavisinde yeri nedir?

Literatürde akut ve kronik sinüzit tedavisinde, nazal steroid kullanımı önerilmektedir. Nazal steroidlerin özellikle orta meatustaki ve paranazal sinüs mukozalarındaki ödemi azaltmada yararlı olduğu düşünülmektedir. Yüksek dozlarda semptomların düzelmesinde daha etkili oldukları bildirilmiştir. Monoterapi olarak kullanıldıklarında da semptom skorlarını azalttıkları çalışmalarda belirtilmiştir. Postviral üst solunum yolu infeksiyonlarında kullanımı önerilmektedir. Akut sinüzit tedavisinde yardımcı ilaç, kronik sinüzit tedavisinde ana ilaç olarak kabul edilir.

Serum fizyolojikle nazal irrigasyonun sinüzit tedavisinde yeri nedir?

Son yıllarda kronik infeksiyonlarda, infeksiyon alanında “bakteriyel biyofilm” denen bir teoriden bahsedilmektedir. Bu teoriye göre bakteriler infeksiyon ortamlarında yalnız hareket etmezler. İnfeksiyon alanına tutunarak birlikte, sentezledikleri polisakkaridlerden oluşan ekstraselüler materyalle birlikte biyofilm denen bir tabaka oluştururlar. Antibiyotiklerin biyofilm tabakasının derinliklerine etki edemediği düşünülmektedir. Bu tabaka içinde bakterilerin antibiyotiklere daha dirençli davrandıkları, genetik yapılarını daha kolay değiştirerek kolayca dirençli hale geçebildikleri bilinmektedir. Serum fizyolojikle yapılan irrigasyon biyofilm tabakasının parçalanmasına yardımcı olarak özellikle kronik sinüzitte olmak üzere sinüzit tedavisinde yararlı olduğu düşünülmektedir. Son yıllarda sürfaktan, bebek şampuanı gibi ek maddeler serum fizyolojik sıvılara karıştırılarak, bunların suyun  yüzey  gerilimini azalma etkisinden faydalanıp, biyofilmler üzerine daha etkin bir irrigasyon sağlanmaya çalışılmaktadır.

Hastaların nazal irrigasyon yapmaları için mutlaka hazır preparatları mı kullanması gerekir?

Hastalar irrigasyon için gerekli sıvıyı kendileri hazırlayıp, enjektörle tazyikli olarak buruna uygulayabilirler. Bunun için 1 litre kaynamış soğumuş su içine iki tatlı kaşığı tuz, bir çay kaşığı karbonat koyarak bu sıvıyı kullanabilirler. Daha az yoğun bir karışım kullanılmak istenirse, 1 litre suya bir tatlı kaşığı tuz bir çay kaşığı karbonat kullanılabilir. Hazırlanan sıvılar en geç 2-3 gün içinde, tercihan günlük hazırlanıp kullanılmalıdır.

Antihistaminiklerin sinüzit tedavisindeki gerekliliği nedir?

Sinüzite eşlik eden alerjik rinit dışında antihistaminiklerin sinüzit tedavisinde kullanımı önerilmemektedir.

Dekonjestanların sinüzit tedavisinde yeri nedir?

Dekonjestanlar etkilerini daha ziyade alt konkaya kısmen orta konkaya gösterir. Dekonjestanların etmoid ve maksiller sinüs mukozasına hemen hiç etkileri yoktur. Bu yüzden sinüzitte tedavideki rolleri sınırlıdır. Ancak tedavinin ilk günlerinde kullanılması, antibiyotiklerin etkisi görülene kadar hastalarda burun tıkanıklığını azaltmada oldukça etkilidir.

Mukolitiklerin sinüzit tedavisinde yeri nedir?

Mukolitiklerin sinüzit tedavisinde gerekli olduğunu bildiren çalışma yoktur, bu ilaçların sinüzitteki kullanımına ait ek çalışmalara gereksinim vardır. Yapılan çalışmalarda  bromeksinin  plasebodan  etkili  olduğu, çocuklarda erdostinin tedavi başarısına direkt etkisinin gösterilemediği bildirilmiştir.

Sinüzitte cerrahi tedavi ne zaman ve nasıl yapılır?

Sinüzitte cerrahi tedavi ilk seçenek değildir. Sinüzit komplikasyonlarında, maksimal medikal tedaviye rağmen iyileşmeyen olgularda, sinüzite neden olan anatomik varyasyonlarda, sinüzite eşlik eden nazal polip, dakriyosistit, mukosel gibi patolojilerin varlığında endikedir.

Sinüzit operasyonları günümüzde hemen her zaman endoskopik yapılır. Nadiren açık cerrahi girişimler uygulanabilir. Endoskopik sinüs cerrahisinde temel prensip, sinüs ostiumlarının açılarak veya genişletilerek sinüs havalanmalarının tekrar sağlanmasıdır.

Nazal polipozis nedir?

Nazal polipozis multifaktöriyel nedenlerle nazal mukozada özellikle ostiomeatal komplekste oluşan mukozal ödemin nazal mukozaya doğru genişleyip protrude olması durumudur.

Nazal polipoziste hastalığın gidişatını etkileyen faktörler nelerdir?

Nazal polipozis hastaları hekimin karşısına üç değişik tablo ile gelebilir.

1. Samter sendromu: Bu durumda nazal polipozis yanında hastalarda astım öyküsü ve asetilsalisilik aside karşı aşırı duyarlılık öyküsü vardır. Bu klinik tablo en ağır tablodur. Çünkü bu gruptaki hastalar medikal tedavilere en az yanıt veren, cerrahi tedavilerden sonra en erken nüks eden gruptur. Bu hasta grubunda asetilsalisilik asit desensitizasyonu tedavide bir seçenek olarak akla getirilmelidir.

2. Nazal polip-astım birlikteliği: Samter sendromuna göre daha iyi seyreden bir subklinik tablodur. Bu hastalarda da Samter sendromunda olduğu gibi, astım atakları arttığında nazal polipler büyüme gösterir, nazal polipler büyüdüğünde astım atakları sıklaşır. Hem bu grupta hem de Samter sendromlu hastalarda lökotrien antagonistleri yararlı olabilir.

3. Sadece nazal polipozisli olgular: Bu grup hastalar en iyi klinik gidişe sahip subklinik tabloyu oluştururlar. Medikal tedavilere iyi yanıt verirler, cerrahi tedavilerden sonra geç nüks ederler veya nüks etmezler.

Burunda polip olan hastaların yaklaşık %30’unda astım, asetilsalisilik aside aşırı duyarlılık ve astımı olan olguların yaklaşık %36’sında nazal polip, nazal polip ve astımı olan hastaların yaklaşık %10’unda asetilsalisilik aside aşırı duyarlılık saptanmıştır.

Nazal polipozis tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar ve yöntemler nelerdir?

Nazal polipozis medikal tedavisinde kullanılan temel ilaçlar kortikosteroidlerdir. Nazal steroidler tedavide ilk tercih edilmesi gereken ilaç grubudur. Ancak bu ilaçların etkisinin görülebilmesi için minimum 6-8 hafta kullanılması gerektiği unutulmamalıdır. Oral ve parenteral kortikosteroidlerin kullanımının hastalık tedavisinde çok etkin olduğu bilinmesine karşın, osteoporoz, gastrik yan etkiler, katarakt, hirsutizm gibi önemli yan etkilerinin olması tercih edilmelerini azaltmaktadır. Antihistaminikler, serum fizyolojik ile nazal irrigasyon, polipozise eşlik eden sinüzit durumunda antibiyotikler, astım birlikteliğinde lökotrien reseptör antagonistleri tedavide kullanılabilecek diğer ilaçlardır. Alerji testleri pozitif olan hastalarda immunoterapi de yararlı olabilir. Tedavilere rağmen nazal kavitede obstrüksiyon yapacak kadar büyüyen nazal polipozis olgularında cerrahi tedavi gerekebilir. Bu hastalarda endoskopik sinüs cerrahisi ile polipektomi ve sinüs drenajı yapılmaktadır. Zamanında müdahale edilmeyen olgularda burun deformasyona uğrayabilir.

Fungal sinüzit nedir?

Mantarların neden olduğu sinüzitlerdir. Genellikle kronik sinüzit zemininde yer alır. Cerrahi gereken kronik sinüzitlerin %3.5-10 kadarında fungal etiyoloji olabileceği bildirilmiştir.

Fungal sinüzitlerin kronik sinüzit etiyolojisinde rol oynayabileceği, invaziv tiplerinin olduğu, bunların hızla ilerleyerek hayatı tehdit edebildiği, invaziv olan ve olmayan tüm tiplerinde antifungal medikal tedavilerden ziyade cerrahi debridmanın etkili olduğu hatırlanması gereken önemli hususlardır.