Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV), günlük dilde sıklıkla “kulak kristali oynaması” olarak tanımlanan; başın belirli pozisyonlara getirilmesiyle saniyeler süren kısa fakat yoğun vertigo ataklarına neden olabilen periferik vestibüler bir hastalıktır.
İzmir'de BPPV ve kulak kristali tedavisi hakkında bilgi arayanlar için hazırlanan bu rehber; BPPV belirtilerini, kulak kristallerinin hastalıkla ilişkisini, posterior ve horizontal kanal BPPV'yi, Dix-Hallpike ve supine roll testlerini, Epley ve diğer kanalit repozisyon manevralarını, nüks ve takip sürecini kapsamlı biçimde ele almaktadır.
BPPV Nedir?
BPPV'nin açılımı Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigodur.
“Benign” sözcüğü hastalığın genellikle kötü huylu veya ilerleyici nörolojik bir hastalık olmadığını; “paroksismal” ani ve kısa atakları; “pozisyonel” ise yakınmaların belirli baş pozisyonlarıyla ortaya çıkmasını ifade eder.
BPPV erişkinlerde vertigonun en sık nedenlerinden biridir. Posterior semisirküler kanal en sık etkilenen kanal olmakla birlikte horizontal ve daha nadiren anterior kanal BPPV de görülebilir.
Kulak Kristali Nedir ve BPPV Nasıl Oluşur?
İç kulağın vestibüler bölümünde utrikül ve sakkül adı verilen otolit organları bulunur. Bu yapılarda doğrusal hareketlerin ve yerçekimi etkisinin algılanmasına katkıda bulunan mikroskobik kalsiyum karbonat kristalleri vardır.
Bu yapılara otokonya adı verilir.
Kanalolitiazis nedir?
Otokonya parçacıklarının semisirküler kanal içerisinde serbest halde hareket etmesine kanalolitiazis adı verilir. BPPV'nin en sık mekanizmalarından biridir.
Kupulolitiazis nedir?
Otokonya parçacıklarının kanalın duyusal yapılarından kupulaya yapışarak bu yapıyı yerçekimine duyarlı hale getirmesine kupulolitiazis adı verilir. Ortaya çıkan nistagmus ve uygulanacak manevra kanalolitiazisten farklı özellik gösterebilir.
BPPV Neden Olur?
Hastaların önemli bölümünde otokonya parçacıklarının neden yerinden ayrıldığı kesin olarak belirlenemez. Bu durum idiyopatik BPPV olarak adlandırılabilir.
Bununla birlikte BPPV bazı durumlarla ilişkili olarak daha sık ortaya çıkabilir.
Yaşla İlişkili Değişiklikler
BPPV ileri yaşlarda daha sık görülür. Otolit yapılarındaki yaşa bağlı değişiklikler hastalığa yatkınlığı artırabilir.
Kafa Travması
Baş bölgesine gelen travma otokonya parçacıklarının yerinden ayrılmasına katkıda bulunabilir ve travma sonrası BPPV gelişebilir.
Vestibüler Nörit Sonrası
Geçirilmiş tek taraflı vestibüler hastalık sonrasında bazı kişilerde sekonder BPPV gelişebilir.
Ménière ve Diğer İç Kulak Hastalıkları
Bazı iç kulak hastalıklarıyla BPPV aynı kişide birlikte bulunabilir veya BPPV tekrarlama eğilimi gösterebilir.
Uzun Süre Hareketsizlik
Uzamış yatak istirahati veya belirli cerrahi dönemlerden sonra bazı hastalarda pozisyonel vertigo ortaya çıkabilir.
Migren ve Metabolik Faktörler
Migren, osteoporoz ve bazı metabolik durumlarla BPPV ve özellikle tekrarlama riski arasında ilişkiler bildirilmiştir; ancak bu ilişkiler her hastada doğrudan neden-sonuç anlamına gelmez.
BPPV Belirtileri Nelerdir?
BPPV'nin en karakteristik özelliği belirli baş hareketleriyle tetiklenen kısa süreli vertigo ataklarıdır.
BPPV Baş Dönmesi Ne Kadar Sürer?
BPPV'de kişi bazen “baş dönmem bütün gün sürdü” şeklinde tarifte bulunabilir. Burada çoğu zaman gün boyunca farklı baş hareketleriyle tekrar tekrar ortaya çıkan kısa ataklar ve bunların arasında devam eden sersemlik söz konusu olabilir.
BPPV'nin Hangi Tipleri Vardır?
Tedavinin doğru planlanabilmesi için yalnızca “BPPV var” demek yeterli değildir. Hangi semisirküler kanalın ve hangi kulağın etkilendiğinin belirlenmesi önemlidir.
Posterior Kanal BPPV
En sık görülen BPPV tipidir. Dix-Hallpike testiyle ortaya çıkan karakteristik torsiyonel ve yukarı vuran nistagmus tanıyı destekler.
Horizontal Kanal BPPV
Özellikle yatakta sağa veya sola dönmeyle yoğun vertigo oluşturabilir. Supine roll testinde horizontal pozisyonel nistagmus değerlendirilir.
Anterior Kanal BPPV
Daha nadir görülen bir BPPV tipidir. Pozisyonel aşağı vuran nistagmusla karşılaşılabilir ve santral nedenlerden ayrılması özellikle önemlidir.
Birden Fazla Kanalın Etkilenmesi
Özellikle travma sonrasında veya bazı hastalarda birden fazla semisirküler kanal aynı anda etkilenebilir ve değerlendirme daha karmaşık olabilir.
BPPV Tanısı Nasıl Konulur?
BPPV tanısı çoğu hastada ayrıntılı öykü ve doğru pozisyonel muayene ile konulabilir. Tanıda hastanın yalnızca “başım dönüyor” demesi yeterli değildir.
Dix-Hallpike Testi Nedir?
Hastanın başı değerlendirilmek istenen posterior kanalın düzlemine uygun biçimde çevrilir ve hasta kontrollü olarak yatar pozisyona getirilir.
Bu sırada göz hareketleri izlenir. Posterior kanal kanalolitiazisinde tipik olarak kısa bir gecikmeden sonra ortaya çıkan, geçici özellikte torsiyonel ve yukarı vuran nistagmus beklenir.
Nistagmus hemen başlarsa santral hastalık mıdır?
Hayır. Nistagmusun başlangıç zamanını tek başına kullanarak periferik-santral ayrımı yapmak doğru değildir.
BPPV'nin farklı kanal ve mekanizma tiplerinde latans, nistagmus süresi ve yönü değişebilir. Kalıcı, saf vertikal, atipik veya beklenen kanal düzlemine uymayan nistagmuslarda santral nedenler açısından ek değerlendirme gerekebilir.
Supine Roll Testi Nedir?
BPPV öyküsü bulunan ancak Dix-Hallpike sırasında posterior kanal için tipik nistagmus saptanmayan hastalarda horizontal kanal BPPV değerlendirilmelidir.
Supine roll testinde hasta sırtüstü pozisyondayken baş kontrollü olarak sağa ve sola çevrilir. Ortaya çıkan horizontal nistagmusun yönü ve şiddeti değerlendirilerek etkilenen kanal ve mekanizma belirlenmeye çalışılır.
BPPV Tanısında MR veya Tomografi Gerekir mi?
Görüntüleme yöntemleri semisirküler kanal içerisindeki mikroskobik otokonya parçacıklarını göstermek amacıyla kullanılmaz.
Hangi durumda görüntüleme düşünülebilir?
Nistagmusun tipik BPPV özellikleri göstermemesi, nörolojik bulgular, sürekli vertigo, yeni ve şiddetli baş ağrısı, ağır yürüme bozukluğu veya santral hastalık şüphesi gibi durumlarda uygun görüntüleme değerlendirmesi gündeme gelebilir.
BPPV'de denge testleri gerekir mi?
Tanı kriterlerini karşılayan tipik BPPV hastasında rutin kapsamlı vestibüler test önerilmez.
Bulgular atipikse, tedaviye rağmen devam ediyorsa veya başka vestibüler hastalık düşünülüyorsa vHIT, VNG veya diğer testler seçilmiş hastalarda kullanılabilir.
BPPV'ye Benzeyen Başka Baş Dönmesi Nedenleri Var mı?
Evet. Baş hareketi sırasında yakınmanın artması tek başına BPPV tanısı koydurmaz. Birçok vestibüler ve santral hastalık hareketle kötüleşebilir.
Vestibüler Nörit
Vertigo belirli pozisyonlarda ortaya çıkan saniyelik ataklar yerine genellikle en az 24 saat süren sürekli akut vestibüler sendrom şeklindedir.
Vestibüler nöriti inceleyin →Ménière Hastalığı
Vertigo ataklarına dalgalanan işitme kaybı, tinnitus veya kulak dolgunluğu eşlik edebilir ve ataklar BPPV'den daha uzun sürer.
Vestibüler Migren
Migren öyküsü ve migren özelliklerinin eşlik ettiği tekrarlayan vertigo veya hareket hassasiyeti BPPV'yi taklit edebilir.
Santral Pozisyonel Vertigo
Beyin sapı veya serebellar hastalıklarda baş pozisyonuyla ortaya çıkan atipik vertigo ve nistagmus görülebilir.
BPPV Tedavisi Nasıl Yapılır?
Posterior Kanal
Kanalolitiazis tipi posterior kanal BPPV'de Epley en sık kullanılan ve güçlü kanıta sahip repozisyon manevralarından biridir.
Horizontal Kanal
Nistagmusun geotropik veya apogeotropik özelliklerine göre Gufoni veya barbekü roll gibi farklı manevralar değerlendirilebilir.
Anterior Kanal
Daha nadir olduğu için tanının doğru doğrulanması önemlidir ve uygun kanal düzlemine yönelik farklı repozisyon manevraları kullanılabilir.
Dirençli veya Tekrarlayan BPPV
Öncelikle doğru kulak, kanal ve BPPV mekanizmasının yeniden belirlenmesi; ardından uygun manevranın tekrarlanması veya değiştirilmesi gerekebilir.
BPPV ilaçla tedavi edilir mi?
Antihistaminik veya benzodiazepin gibi vestibüler baskılayıcı ilaçlar otokonya parçacıklarını doğru yerine taşımaz ve BPPV'nin temel mekanizmasını tedavi etmez.
Epley Manevrası Nedir?
Manevra birbirini takip eden belirli baş ve vücut pozisyonlarından oluşur. Hangi kulağa uygulanacağı Dix-Hallpike muayenesi ve nistagmus özellikleriyle belirlenir.
Tedavi sırasında kısa süreli vertigo ve nistagmus oluşması beklenebilir. Bu durum otokonya parçacıklarının kanal içerisinde hareket etmesiyle ilişkili olabilir.
Epley ne kadar etkilidir?
Randomize çalışmaların güncel kanıt sentezlerinde Epley manevrası posterior kanal BPPV'de kontrol veya sham yaklaşımlara göre vertigonun düzelmesi ve Dix-Hallpike testinin negatife dönmesi açısından daha başarılı bulunmuştur.
Tek manevra yeterli olur mu?
Birçok hastada tek uygulama sonrasında belirgin düzelme olabilir. Ancak bazı hastalarda otokonya parçacıklarının tamamen yer değiştirmemesi, farklı kanal tutulumu veya tekrar nedeniyle birden fazla tedavi seansı gerekebilir.
Epley Manevrası Sonrası Nelere Dikkat Edilmelidir?
Önceki yıllarda hastalara Epley sonrasında dik yatma, yüksek yastık kullanma veya başı belirli yönlere çevirmeme gibi farklı kısıtlamalar sıklıkla önerilmekteydi.
Güncel AAO-HNS klinik uygulama kılavuzu, posterior kanal BPPV için kanalit repozisyon tedavisinden sonra rutin postüral kısıtlamaların uygulanmamasını güçlü biçimde önermektedir.
Ne zaman tekrar kontrol gerekir?
Vertigo devam ediyorsa veya tekrar başlıyorsa aynı kanalın devam eden BPPV'si, başka bir kanalın tutulması veya farklı vestibüler hastalıklar açısından yeniden değerlendirme yapılabilir.
BPPV Tekrarlar mı?
Evet. BPPV başarılı kanalit repozisyonu sonrasında tamamen düzelse bile ilerleyen aylarda veya yıllarda yeniden ortaya çıkabilir.
Yakın tarihli prospektif bir çalışmada üçüncü basamak baş dönmesi kliniğinde izlenen hastaların yaklaşık üçte birinde bir yıl içerisinde en az bir tekrar görülmüştür; ancak gerçek tekrar oranı hasta grubuna ve takip süresine göre değişebilir.
Yeni Bir BPPV Atağı Olabilir
Aynı kulak ve aynı kanal tekrar etkilenebileceği gibi farklı kulak veya semisirküler kanal da etkilenebilir.
Travma Sonrası Tekrarlayabilir
Kafa travması BPPV gelişimi ve tekrarlamasıyla ilişkili faktörlerden biri olarak bildirilmiştir.
Eşlik Eden Vestibüler Hastalıklar
Ménière hastalığı, migren ve önceki vestibüler hastalıklarla tekrarlayan BPPV arasında ilişkiler bildirilmiştir.
Yaş ve Kemik Metabolizması
İleri yaş, osteoporoz ve düşük vitamin D gibi bazı faktörler çalışmalarda nüks riskiyle ilişkilendirilmiştir; bunlar her hastada neden-sonuç ilişkisi anlamına gelmez.
Manevraya Rağmen Baş Dönmesi Geçmiyorsa Ne Yapılır?
Tedavi sonrasında belirtilerin devam etmesi mutlaka ciddi bir hastalık bulunduğu anlamına gelmez. Ancak tanı ve kanal lokalizasyonunun yeniden değerlendirilmesi gerekir.
Devam Eden Aynı Kanal BPPV
Otokonya parçacıkları tam olarak uzaklaşmamış olabilir ve uygun repozisyon manevrasının tekrarlanması gerekebilir.
Kanal Değişimi
Nadir olarak parçacıkların farklı bir semisirküler kanala geçmesi sonucunda nistagmus paterni ve gerekli manevra değişebilir.
Başka Vestibüler Hastalık
Vestibüler migren, Ménière hastalığı, vestibüler hipofonksiyon veya başka vestibüler nedenler birlikte bulunabilir.
Santral Pozisyonel Nistagmus
Nistagmus özellikleri BPPV ile uyumlu değilse merkezi sinir sistemi kaynaklı pozisyonel vertigo nedenleri ayrıca değerlendirilmelidir.
Güncel klinik kılavuzlar başlangıç tedavisi veya izlem sonrasında hastanın yaklaşık bir ay içerisinde yeniden değerlendirilmesini ve kalıcı belirtilerde çözülmemiş BPPV veya başka periferik/santral vestibüler hastalıkların araştırılmasını önermektedir.
Hangi Baş Dönmesi Bulguları BPPV İçin Tipik Değildir?
- Baş pozisyonundan bağımsız saatlerce veya günlerce sürekli devam eden şiddetli vertigo,
- Yeni gelişen tek taraflı belirgin işitme kaybı,
- Konuşma bozukluğu,
- Çift görme,
- Yüz, kol veya bacakta güçsüzlük ya da uyuşma,
- Desteksiz ayakta duramama veya belirgin yeni yürüme bozukluğu,
- Yeni ve şiddetli baş ağrısı,
- Bilinç değişikliği,
- BPPV için beklenmeyen atipik veya sürekli nistagmus bulguları.
İzmir'de BPPV ve Kulak Kristali Tedavisi
İzmir'de BPPV tedavisi veya halk arasında kullanılan adıyla kulak kristali tedavisi araştırılırken ilk aşamada baş dönmesinin gerçekten benign paroksismal pozisyonel vertigoya bağlı olup olmadığının belirlenmesi önemlidir.
Prof. Dr. Raşit Midilli tarafından yapılan KBB ve vestibüler değerlendirmede vertigonun hangi baş hareketleriyle başladığı, atakların süresi, işitme kaybı veya tinnitus bulunup bulunmadığı ve eşlik eden nörolojik belirtiler sorgulanabilir.
Posterior kanal BPPV şüphesinde Dix-Hallpike testi uygulanarak vertigo ile birlikte ortaya çıkan nistagmusun özellikleri değerlendirilebilir.
Öykü pozisyonel vertigoyla uyumlu olduğu halde posterior kanal için tipik bulgu alınmıyorsa horizontal kanal tutulumu açısından supine roll testi gibi ek pozisyonel değerlendirmeler yapılabilir.
BPPV tanısı doğrulandığında etkilenen kulak, semisirküler kanal ve kanalolitiazis veya kupulolitiazis gibi mekanizma dikkate alınarak uygun kanalit repozisyon manevrası planlanabilir.
Posterior kanal kanalolitiazisinde Epley manevrası sık kullanılan bir yöntemdir. Horizontal veya diğer kanal BPPV tiplerinde ise farklı manevralar uygulanabilir.
BPPV ile İlişkili Vertigo ve Denge Hastalıkları
Vertigo ve Baş Dönmesi
Periferik ve santral vertigo ayrımı, nistagmus, denge testleri ve diğer baş dönmesi nedenlerini ana vertigo rehberinde inceleyebilirsiniz.
Vertigo rehberini inceleyin →Vestibüler Nörit
BPPV'deki saniyelik pozisyonel atakların aksine günler süren sürekli vertigo ve dengesizlik oluşturan akut vestibüler hastalıktır.
Vestibüler nöriti inceleyin →Ménière Hastalığı
Tekrarlayan vertigoya dalgalanan işitme kaybı, tinnitus veya kulakta dolgunluğun eşlik ettiği durumlarda ayırıcı tanıda değerlendirilir.
Kulak Hastalıkları
İç kulak, işitme ve denge sistemini etkileyen diğer hastalıkları ana kategoriden inceleyebilirsiniz.
Kulak hastalıklarını inceleyin →Prof. Dr. Raşit Midilli'nin iletişim ve muayene bilgilerine ulaşabilirsiniz.
BPPV ve Kulak Kristali Hakkında Sık Sorulan Sorular
BPPV nedir?
BPPV, iç kulaktaki utrikülden ayrılan otokonya adı verilen küçük kalsiyum karbonat kristallerinin semisirküler kanallara geçmesiyle ortaya çıkan ve belirli baş hareketleriyle kısa vertigo ataklarına neden olan periferik vestibüler hastalıktır.
Kulak kristali oynaması ile BPPV aynı şey midir?
Günlük dilde kulak kristali oynaması olarak adlandırılan durum çoğunlukla BPPV'yi ifade eder. Sorun kristallerin yok olması değil, otokonya parçacıklarının normal yerlerinden ayrılarak semisirküler kanallarda anormal uyarı oluşturmasıdır.
BPPV belirtileri nelerdir?
BPPV'de yatakta dönme, yatağa yatma, yataktan kalkma, yukarı bakma veya öne eğilme gibi baş pozisyonlarıyla başlayan kısa süreli dönme hissi tipiktir. Bulantı eşlik edebilir ancak klasik BPPV'de yeni işitme kaybı beklenmez.
BPPV baş dönmesi ne kadar sürer?
Tek bir tipik BPPV vertigo atağı çoğunlukla saniyeler sürer ve genellikle bir dakikadan kısa zamanda azalır. Bununla birlikte atak sonrasında hafif sersemlik veya dengesizlik daha uzun süre devam edebilir.
BPPV tanısı nasıl konulur?
Tanı hastanın pozisyonla tetiklenen kısa vertigo öyküsü ve uygun pozisyonel testte karakteristik nistagmusun gösterilmesine dayanır. Posterior kanal BPPV için Dix-Hallpike, lateral kanal şüphesinde supine roll testi kullanılır.
Dix-Hallpike testi negatifse BPPV yok mudur?
Hayır. Dix-Hallpike özellikle posterior kanal BPPV değerlendirmesinde kullanılır. Öykü BPPV ile uyumlu olduğu halde testte horizontal nistagmus görülüyorsa veya nistagmus oluşmuyorsa lateral kanal BPPV açısından supine roll testi gerekebilir.
BPPV'de MR veya tomografi gerekir mi?
Tipik öykü ve pozisyonel testlerle BPPV tanısı konulan ve başka atipik veya nörolojik bulgusu bulunmayan hastalarda rutin MR veya tomografi önerilmez. Görüntüleme santral neden düşündüren ek bulgular varsa değerlendirilir.
BPPV ilaçla tedavi edilir mi?
BPPV'nin temel tedavisi ilaç değildir. Vestibüler baskılayıcı antihistaminik veya benzodiazepinlerin rutin kullanımı önerilmez. Şiddetli bulantı gibi durumlarda kısa süreli semptomatik ilaç tedavisi seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir.
Epley manevrası nedir?
Epley manevrası posterior kanal kanalolitiazisi tipindeki BPPV'de semisirküler kanal içerisindeki otokonya parçacıklarını utriküle doğru yeniden yönlendirmeyi amaçlayan kanalit repozisyon manevrasıdır.
Her BPPV hastasına Epley manevrası yapılır mı?
Hayır. Epley özellikle posterior kanal BPPV için kullanılır. Horizontal veya anterior kanal BPPV'de etkilenen kanal ve mekanizmaya göre farklı pozisyonel manevralar gerekebilir.
Epley manevrası sonrası yüksek yatmak gerekir mi?
Rutin olarak gerekmez. Güncel klinik kılavuzlar posterior kanal BPPV için kanalit repozisyon manevrası sonrasında uyku pozisyonunu kısıtlama, yüksek yastıkla yatma veya baş hareketlerini rutin olarak sınırlandırmayı önermemektedir.
BPPV tekrarlar mı?
Evet. BPPV başarılı tedaviden sonra tekrar edebilir. Yeni pozisyonel vertigo gelişirse hangi kulağın ve hangi semisirküler kanalın etkilendiği yeniden değerlendirilmelidir; önceki manevranın otomatik olarak tekrarlanması her zaman doğru olmayabilir.