Dispne, Trakeotomi ve Trakeostomi

Dispne nedir?

Zor ve güç nefes almadır.

Dispneli bir hasta geldiğinde hangi lokalizasyonlara odaklanmak gerekir?

Dispneli hastalarda üst solunum yolları, alt solunum yolları ve başta kalp olmak üzere dolaşım sistemi gözden geçirilmelidir. Solunum merkezini etkileyen nörolojik, toksik ve metabolik hastalıklar da hatırlanmalıdır.

Dispnenin üst solunum yollarından kaynaklandığına dair fizik bakı bulguları nelerdir?

Üst solunum yollarına bağlı dispnelerde problem daha çok solunumun inspirasyon fazında olur. İnsprasyon uzamış ve zorlaşmıştır. Hastada supraklavikuler ve suprasternal bölgelerde nefes alma sırasında çökmeler izlenir. İnspirasyon için hasta zorladıkça, larinks boynun aşağı kısmına doğru hareketlenir.

Üst solunum yolları ile ilgili dispne nedenleri nelerdir?

Dispne hastalarını akut ve kronik olarak ikiye ayırdığımızda üst solunum yolları ile ilgili dispne nedenlerinin tümör hastaları dışında akut dispne yaptığını görürüz. En sık nedenler:

1.            Yabancı cisim,

2.            Travmalar,

3.            Anjiyoödem ve anaflaksi,

4.            Larinjitler,

5.            Yanıklar,

6.            Kord vokal paralizileri,

7.            Tümörler,

8.            Derin boyun infeksiyonları,

9.            Şiddetli tonsillofaringeal infeksiyonlar.

Trakeotomi nedir?

Boyun ön tarafından ciltten yapılan kesiyle kaslar ve tiroid dokusu geçildikten sonra trakeanın bulunması ve trakea halkaları arasından yapılan kesi ile buraya yerleştirilen tüpten nefes alınmaya devam edilmesi işlemine trakeotomi denir.

Trakeostomi nedir?

Trakeostomi trakeotomiden farklı olarak trakeya ulaşıldıktan sonra trakea kenarlarının cilde dikilerek ağızlaştırılmasıdır. Genellikle total larinjektomi prosedüründen sonra uygulanır.

Trakeotomi neden açılır?

Trakeotomi genellikle üst solunum yollarında oluşan ve hayatı tehdit eden obstrüksiyonları by-pass etmek için açılır. Üst solunum yollarında tıkanıklık yapabilecek, arı sokması gibi anaflaktik reaksiyonlar, tümörler, yanıklar, koroziv madde içilmesi, şiddetli infeksiyonlar, solunum yolunu kapatıp çıkarılamamış yabancı cisim varlığı, kord vokal paralizileri, başka türlü tedavi edilemeyen ileri derece obstrüktif uyku apnesi bu durumlara örnektir.

Trakeotominin sık endikasyonlarından bir diğeri de uzun süreli entübasyondur. Uzun süreli entübasyonların trakeotomiye göre daha fazla stenoz riski olduğundan yoğun bakım ve entübasyon gerektiren hastalara elektif trakeotomi açılması önerilmektedir.

Son olarak trakeotomi ileri derece pulmoner hastalarında bakımın kolaylaşması ve aspirasyon için tercih edilebilir.

Krikotirotomi nedir?

Cerrahi diseksiyon şartlarının olmadığı acil durumlarda krikoid kıkırdak ve tiroid kıkırdağın palpasyonla bulunup ikisi arasındaki krikotiroid membranın oluşturduğu çukur alandan cilt kesisi ile girilerek krikotiroid membran geçildikten sonra trakeaya hastanın nefes almasını sağlayıcı bir tüpün yerleştirilmesi işlemidir. Krikotiroid membran cilde çok yakın olduğundan trakeotomi işleminden daha kısa sürede ve kolayca yapılır. Ancak bu işlem sırasında özellikle krikoid kıkırdakta meydana gelen küçük travmaların bile geç dönemde stenozla sonuçlanma olasılığından dolayı ilk tercih değildir. Acil durumlarda ve cerrahi ekipmanın yeterli olmadığı durumlarda tercih edilir.

Trakeotomide cerrahi teknik nasıldır?

Trakeotomi, açılış nedenine göre farklı trakea seviyelerinden yapılır. Genellikle ikinci ve dördüncü halkalardan açılması tercih edilir. Ancak larinks kanseri olan ve total larinjektomi planlanan hastalarda daha sonra yapılacak operasyonda trakeotomi alanının da çıkarılması gerekeceğinden daha yüksek trakeotomiler, tercihan birinci ve ikinci trakeal halkalar arası tercih edilir. Lokal anestezi sonrası trakeotomi açılması istenen seviyede cilt kesisinden sonra cilt altı yağ dokusu ve fasiyalar geçilerek kas planına ulaşılır. Hızlıca oral alandaki prelaringeal kaslar iki yana ekarte edilerek tiroid ortaya konur. Tiroid yukarı veya aşağıya ekarte edilir, bu mümkün değilse orta kısmından vertikal kesilerek iki yana alınır. Trakea halkaları ortaya konur. Trakea halkalarından kanülün geçeceği büyüklükte bir delik açılarak kanül bu alana yerleştirilir. İşlemden sonra genellikle yerleştirilen tüp boyun cildine sütürlerle fikse edilerek çıkması önlenir.

Pediatrik trakeotominin yetişkin trakeotomisinden farkları nelerdir?

Pediatrik trakeotominin en önemli farkı, yetişkinde trakeotomi sırasında trakeal halkalar kesilip çıkarılabildiği halde pediatrik olgularda trakeal halkaların kesilmeden ve çıkarılmadan, trakea halkaları arasından yapılan insizyonla kanülün yerleştirilmesidir. Ayrıca çocuklarda trakea halkalarının yumuşak ve bulunmasının zor olmasından dolayı işlem öncesi bronkoskopi yapılarak halkaların daha kolay bulunur hale getirilmesi genellikle tercih edilen bir diğer farktır.

Kanüllerin bir kısmı tek cidarlı, bir kısmı iç-dış kanül olmak üzere iki cidarlıdır. İç-dış kanüller uzun süreli kullanımlar için tercih edilen kanüllerdir. Kanüller yapıldıkları maddeler göz önüne alındığında plastikten, silikondan veya gümüşten yapılabilir.

Perkütan trakeotomi nedir?

KBB hekimlerinden çok anestezi hekimlerinin kullandığı bir yöntemdir. Değişik yöntemler olmasına karşın felsefesi, cerrahi trakeotomide olduğu gibi cerrahi katlar geçilip trakea bulunmadan, ikinci-dördüncü trakeal halkalar hizasında yapılan cilt kesisinden sonra önce bir iğnenin, ardından bir kılavuzun trakeaya körleme sokulması ve bundan sonra tüpün trakeaya yerleştirilmesidir.

Trakeotomi kanülünün yapısı nasıldır, trakeotomide hangi tip kanüller kullanılır?

Trakeotomi kanülü trakea içine giren tüp kısmı, boyunda kalan ve tesbite yarayan baş kısmından oluşur. Kanüllerin bir kısmı kaf denen balonlara sahiptir. Bu tip kanüller yoğun bakım şartlarında özellikle mekanik ventilatöre bağlanan hastalarda tercih edilir. Balonu şişirilen olgularda mekanik ventilatör akciğerleri daha rahat şekilde havayla doldurabilir. Balonlu kanüller ağız içi sekresyonların ve üst solunum yolu kanamalarının da aspire edilmesini önler. Kanüllerin bir kısmı tek cidarlı, bir kısmı iç-dış kanül olmak üzere iki cidarlıdır. İç-dış kanüller uzun süreli kullanımlar için tercih edilen kanüllerdir. Kanüller yapıldıkları maddeler göz önüne alındığında plastikten, silikondan veya gümüşten yapılabilir.

Genellikle trakeotomi açılmasının hemen ardından balonlu plastik kanüller tercih edilir. Bu kanüllerin balonları şişirildiğinde hastanın trakeotomi kenarlarında oluşabilen kanamayı aspire etmesi önlenmiş olur. Fakat bu kanüllerin hasta sekresyonlarının birikmesiyle tıkanma olasılığı olduğundan iç ve dış kanül sistemi olan kanüllerle en kısa zamanda değiştirilmesi gerekir. Bu kanül sistemlerinde dış kanülün içinden çıkarılarak temizlenen iç kanül solunum yolunda kanülün tıkanma olasılığını ortadan kaldırırken, dış kanülde yara dudaklarına ekartman yaparak iç kanülün kolayca yerleşmesini sağlar. İç-dış kanüllü sistemler silikon veya gümüş kanül şeklinde seçilebilir. Silikon kanüllerin konuşma valfli olanları hastanın trakeotomi deliğini eliyle kapatmadan konuşmasına olanak sağladığı için avantajlıdır (Resim 309). Ancak gümüş kanüller daha dayanıklı ve temizliklerinin daha kolay yapılabilir olması nedeniyle daha çok tercih edilmektedir. Hastaya uygulanacak kanüllerin boyutları trakea büyüklükleri değişik olduğundan farklılıklar gösterir. Hastanın entübe edileceği tüpün dış çapı ile aynı dış çapta kanül kullanılması uygundur.

Hastalar trakeotomi kanüllerini kullanırken nelere dikkat etmelidirler, kanül bakımı nasıl yapılmalıdır?

Trakeotomi açıldıktan sonra mutlaka oradaki fistülize alan epitelize oluncaya kadar kanül devamlı kalmalıdır. Kanülün erken dönemden sonra kullanılmamaya başlanması trakeotomi deliğinin küçülmesiyle sonlanır.

Trakeotomi kanüllerindeki en büyük problem kanülün tıkanmasıdır. Kanülün tıkanmaması için tek cidarlı kanüller yerine mutlaka iç-dış kanülleri olan kanüller kullanılmalıdır. Tıkanmış kanül hayatı tehdit eder. Acilen kanülün açılması gerekir. Hekim tıkalı kanülle gelen hastada kanülü çıkarmadan açmayı başaramıyorsa veya hasta aşırı dispne ile hekime gelmişse kanülün çıkarılıp temizlenmesi gerekir. Hekimin burada iki noktaya çok dikkat etmesi gerekir. Birincisi hastanın trakeotomili mi trakeostomili mi olduğunu ayırt etmelidir. Hasta trakeostomili ise zaten trakea cilde dikilip ağızlaştırıldığı için gönül rahatlığı ile kanülü çıkarıp temizleyebilir ve temizlikten sonra rahatlıkla yerine yerleştirebilir. Eğer hasta trakeotomili ise ikinci olarak trakeotominin ne kadar süredir olduğunu sorgulamalıdır. Üç aydan sonra trakeotomi hattı epitelize olduğundan kanül çıkarılıp tekrar rahatlıkla yerleştirilebilir. Ancak yeni açılmış trakeotomilerde trakeotomi hattı epitelize olmadığından kanül çıkarıldığında trake üzerindeki tiroid, kaslar ve yağ dokuları trakeadaki deliği kapatabilir ve kanül tekrar yerleştirilemediği için hasta hayati tehlike yaşayabilir. Bu yüzden bu hastalarda kanül çıkarılmadan iki yanından sokulan elevatörlerle trakeotomi hattı ekarte edildikten sonra kanül çıkarılmalı, kanül açılırken bu ekartörler tutularak hastanın rahat nefes almaya devam etmesi sağlanmalı ve kanül temizlendikten sonra bu ekartörler arasından trakeaya rahatlıkla yerleştirilmelidir.

Trakeotomi kanüllerinin tıkanmasına neden olan iki önemli faktör hastanın sekresyonları ve bunu kurutan dış ortamdır. Kanül tıkanıklığını azaltmak için hastanın mümkün olduğunca bol su içmesi, odanın nemli tutulması, trakeotomi kanülü üzerine sürekli değiştirilen nemli bir bez konulması yararlı olur. İç kanülün günde 1-2 kez çıkarılarak temizlenmesi, trakeostomili hastalarda bunun dış kanülle beraber çıkarılarak yapılması gerekir. Gümüş kanüller çıkarıldıktan sonra içinden geçebilecek büyüklükte bir tüp fırçası ile kanül sıvı sabun da kullanılarak yıkanıp iyice durulanmalı, daha sonra metal bir kaba konup üzerine az miktarda alkol dökülerek yakılmalı ve soğuduktan sonra yerleştirilmelidir.

Plastik ve silikon kanüllerin malzemesine göre 6 ay-1 yıllık periyotlarla değiştirilmesi hijyen açısından önemlidir. Bu kanüllerin temizliği de sıvı sabun ve dezenfektanlar kullanılarak yapılabilir.

Trakeotomili hasta aspirasyonunda nelere dikkat edilmelidir?

Trakeotomili hastaların aspirasyonunda sterilizasyon kurallarına uyulmalıdır. Steril eldiven ve steril aspiratör ucu önemlidir. Aspirasyon öncesi stoma çevresi temizlendikten sonra aspirasyona başlanmalıdır. Aspirasyon 10-15 saniyeden uzun süre yapılmamalı, aspiratör trakeaya yerleştirildikten sonra çalıştırılmalı, aspiratörün uç kısmı kesilerek sivrileştirilmemeli ve aspiratörün solunum yolu duvarlarına yapışmasına engel olunmalıdır.