Tonsillofarenjitler

Oral kavite, orofarinks ve nazofarinks anatomik bölgelerini tanımlayınız?

Dil 2/3 ön kısmı, dişler, sert damak, gingiva ve vestibulum orisi içeren ağzın ön kısmına oral kavite, ön, arka plika, uvula ve yumuşak damak ile tonsilleri içeren arka bölümüne orofarinks denir. Burun arka deliklerinin açıldığı orofarinksin üzerinde kalan en süperiordaki faringeal alana ise nazofarinks denir. Nazofarinks adenoid dokusunun bulunması ve östaki ağzının açıldığı alan olması nedeniyle önemlidir.

Tonsil ve adenoidin fonksiyonu nedir?

Tonsiller ve adenoidler lenfoid dokulardır. Bu yüzden solunum ve sindirim sistemine ulaşmak isteyen mikroorganizmalar vücutta ilk adenotonsiller doku tarafından karşılanır. Adenotonsil dokusu lenfoid doku olmasına karşın lenf bezlerinden farklı olarak afferent lenfatik içermez. Başka bir deyişle lenf dokuları çevredeki başka bir dokunun mikroorganizmalarla karşılaşması sonucu sahip olduğu afferent lenfatiklerden dolayı etkilenip hipertrofi şeklinde yanıt verirken, adenotonsiller doku sadece kendi yakaladığı antijen ve mikroorganizmalara karşı reaksiyon gösterir. Adenotonsillerin rolü tam olarak bilinmemekle beraber, özellikle “kripta” denen alanlarda antikor ve mukozal defans mekanizmasında, sekretuvar IgA yapımında rol oynadıkları düşünülmektedir. Tonsil kriptaları, çok sayıda lenf folikülünün birleşerek oluşturduğu immun aktif çukurlardır. Adenotonsil büyüklüğünün yaşla ilgisi var mıdır?

Adenotonsiller 3-4 yaşından sonra özellikle okul öncesi dönemde infeksiyonlara sekonder büyüme eğilimi gösterir. Özellikle sık infeksiyon öyküsü, adenoid açısından alerjik rinit, kronik sinüzit gibi akıntıyla lenfoid dokuyu irrite eden hastalıklar bu büyümeyi hızlandırabilir. Ancak adenoidin okul çağından sonra yaş ilerledikçe regresyona uğramaya başladığı, özellikle puberte yaşlarında genellikle kaybolduğu hatırlanmalıdır. Bazen yetişkinlerde de adenoid dokusuna rastlanabilir. Ancak puberte çağından sonra nazofarinkste görülen kitlelerde, biyopsi alınarak tümöral lezyonların ekarte edilmesi gereklidir.

Tonsil bakısında dikkat edilmesi gereken temel özellikler nelerdir?

Tonsil bakısında:

1.            Tonsilin büyüklüğüne, hava pasajını ne kadar kapattığına,

2.            Hiperemik olup olmadığına,

3.            Üzerinde eksuda olup olmadığına,

4.            Üzerinde membran olup olmadığına, membran varsa kaldırılınca kanayıp kanamadığına,

5.            İki tonsilin büyüklüklerinin eşit olup olmadığına, asimetri varsa bunun ne kadar zamandır olduğunu öğrenmeye,

6.            Tonsil üzerinde “magma” olup olmadığına,

7.            Tonsil üzerinde herhangi bir lezyon olup olmadığına,

8.            Komşu yapıların patolojilerine (uvulanın büyüklüğüne, yumuşak damağın sarkıklık derecesine, arka plikaların nazal pasajı ne kadar kapattığına, bifid uvula olup olmadığına) dikkat edilmelidir.

Tonsillitler nasıl sınıflandırılır?

Tonsillitler akut, kronik ve rekürren tonsillit olmak üzere üç grupta incelenebilir. Akut tonsillit, yeni başlayan ve iki haftadan az süren semptomları düşündürür. Kronik tonsillit hastaları sık hastalanan tonsillerle beraber, jugulodigastrik lenfadenopatiler, halitozis, tonsil ön plikasında hiperemi, tonsile basınç uygulamakla magma gelmesi yakınmalarıyla hekime başvuran hasta grubudur. Rekürren tonsillit tanısında tonsillit ataklarının bir yıldaki sayısı değerlidir. Avrupa ve Amerikan orijinli kaynaklarda farklı olmakla birlikte genellikle bir yılda beş atak, iki yılda dört atak/yıl, son üç yıl üç atak/yıl rekürren tanısı içn kabul edilen sayılardır.

Ayrıca etkene göre viral ve bakteriyel tonsillitler olarak da sınıflandırılabilirler.

Akut farenjitin en sık etkeni nedir?

Virüslerdir. En sık rastlanan virüsler rinovirüs, rinosinsityal virüs, adenovirüs, influenza, parainfluenza, Ebstein-Barr virüsü ve Herpes simpleks virüsüdür.

En sık bakteriyel tonsillit nedeni nedir?

Grup A beta-hemolitik streptokoklar.

Diğer bakteriyel tonsillit etkenleri nelerdir?

Non-hemolitik streptokoklar, H. influenzae, M. catarrhalis diğer en sık görülen bakterilerdir.

Konjunktivitle beraber tonsillofarenjit tablosu ile gelen hastada olası etken ne olabilir?

Adenovirüs.

Yumuşak damakta peteşilerle gelen tonsillofarenjitte olası etken ne olabilir?

Grup A beta-hemolitik streptokok.

Posterior faringeal bölgede vezikül tarzında lezyonlarla beraber gelen tonsillofarenjitte olası etken nedir?

Koksakivirüsler (herpanjina).

Boğaz ağrısı, tonsil üzerinde kaldırılınca kanamayan membranı olan, servikal lenfadenopati, 38-38.5 °C ateş ile başvuran halsizlikten yakınan hastada minimal hepatosplenomegali de saptanmışsa en olası etken nedir?

Ebstein-Barr virüsü (infeksiyöz mononükleoz).

Tonsillitte neden kulak ağrısı olur?

Tonsillit, peritonsiller apse veya orofarinks tümörü olan hastalarda şiddetli kulak ağrısı olabilir. Bu refleks otalji veya refere otalji olarak adlandırılır. Bunun nedeni, orofarinksin  sensöryel  innervasyonunu  sağlayan glossofaringeal ve vagal sinirin kulak innervasyonunu da sağlamasıdır.

Tonsillofarenjit tanısında boğaz kültürü rutinde kullanılmalı mıdır?

Boğaz kültürünün tonsillofarenjit tanısında rutinde yeri yoktur. Çünkü toplumda asemptomatik taşıyıcılık %40 gibi yüksek oranlarda bildirilmiştir. Ayrıca kültür pozitif çıktığında hekime yardımcı olurken, negatif çıkması bakteriyel olmadığını göstermez, bazen kültürde bakteriler izole edilemeyebilir. Değişik tedaviler verildiği halde sık tekrarlayan olgularda, komplikasyonlu olgularda, çok şiddetli infeksiyonlarda veya immun yetmezliği olan olgularda kültür tercih edilebilir.

Antibiyogram rutinde kullanılmalı mıdır?

Antibiyogramın rutinde kullanımına gerek yoktur. Tonsillofarenjit olgularının çoğu, viral ve penisilin direnci olmayan bakteriyel olgulardır. Antibiyogram çok özel durumlarda tercih edilmelidir.

Hızlı antijen testi nedir, pratikte kullanılabilir mi?

Hızlı antijen testi, grup A streptokokları tanımada kullanılan, tonsillofarenjitlerde viral bakteriyel ayırıcı tanısında uygulanabilecek bir testtir. Testin esası, boğaz sürüntüsü yapılarak, bakteri hücre duvarında bakteriye spesifik karbonhidratların saptanmasına dayanır. Kültüre göre duyarlılığı düşük, ancak daha hızlı sonuç veren bir testtir.  Beş-on dakikada sonuç vermesi en önemli avantajıdır. Antibiyotik kullanımını azaltır. Ancak maliyeti nedeniyle ülkemiz koşullarında pratikte şu an pek kullanılmamaktadır.

Tonsillofarenjit tedavisinde en büyük zorluk nedir?

Tonsillofarenjit tedavisinde en büyük zorluk antibiyotik kullanıp kullanmamaya karar vermektir. Bunun için öncelikle olayın viral mi bakteriyel mi olduğu ayırt redilmelidir.

Tonsillofarenjit infeksiyonlarında antibiyotik kullanımına karar vermeyi kolaylaştıran öneriler var mıdır?

“Centor Kriterleri” antibiyotik kullanımı için öneri niteliği taşıyan kriterlerdir.

Bu kriterlere göre boğaz ağrısı ile gelen hastada aşağıdaki dört bulguya dikkat edilir:

1.            Ateş 38 °C‘ den fazla,

2.            Ağrılı ön servikal lenfadenopati,

3.            Tonsillerde eksuda/hiperemi bulunması,

4.            Viral infeksiyonu destekleyen semptomların olmaması (burun tıkanıklığı/akıntısı, hapşırma, ses değişikliği, öksürük, konjunktivit bulunmaması).

Bu dört bulgudan üçü varsa antibiyotik başlanması önerilir.

Bakteriyel tonsillofarenjit düşünülen olgularda antibiyotik seçimi nasıl olmalıdır?

Bakteriyel tonsillofarenjitlerin tedavisinde ilk düşünülmesi gereken ilaçlar penisilin grubu ilaçlardır. Penisilin V ve benzatin penisilin kullanılabilir. Penisilin V’nin sık olarak kullanılmasının gerekliliği hasta uyumunu güçleştirebilir. Benzatin penisilinlerin tek doz kullanımı ile yanıt alınması avantajdır. Ancak benzatin penisilinlerin nadiren yarattığı anaflaktik reaksiyonlar konusunda hastalar mutlaka bilgilendirilmeli ve enjeksiyonlar mutlaka entübasyon koşullarının olduğu sağlık kurumlarında yapılmalıdır. Amoksisilin, amoksisilin-klavulanik asit, ampisilin-sulbaktam ve sefalosporinler tedavide sık tercih edilen ilaçlardır. Beta-laktamaz direncinde etkili olmaları tercih nedenidir. Penisilin ve sefalosporin alerjisi olan olgularda makrolid grubu antibiyotikler tercih edilebilir.

Rekürren tonsillofarenjitlerde profilaktik antibiyotik kullanılması önerilir mi?

Şu andaki literatür bilgilerinde rekürren tonsillofarenjit ataklarını azaltmada etkin olduğu kesin olarak bildirilen antibiyotik yoktur. Ancak geçirilmiş romatizmal ateşi olan olgularda profilaktik antibiyotik kullanımı (benzatin penisilin) önerilmektedir.

Grup A beta-hemolitik streptokok taşıyıcılığı tedavi edilmeli midir?

Hekimler bazen, yakınması ve bakı bulgusu olmayan beta-hemolitik streptokok taşıyıcılarına “tedavi etmezsem romatizmal ateş riski artabilir, süpüratif komplikasyonlar oluşabilir, diğer aile bireylerine bulaşabilir” gibi endişelerle antibiyotik başlarlar. Çalışmalarda taşıyıcılığın romatizmal ateşi ve diğer süpüratif komplikasyonları arttırmadığı bildirilmiştir (194). Taşıyıcılık oranı %40 olan bir grupta yakınma olmadan ilaç kullanımı önerilmez.

ASO yüksekliği tedavi edilmeli midir?

ASO, “Antistreptolizin-O”nun kısaltılmışıdır. Streptokokların salgıladığı, kan hücrelerinde lizise yol açan streptolizin-O’ya karşı vücudun oluşturduğu antikordur.

Yüksek olması hastanın streptokok infeksiyonu geçirdiğinin göstergesidir. Tedavi gerektirmez. Ancak ASO’su yüksek olgular, hekimi hastanın sık tonsillit geçirip geçirmediği konusunda uyarmalıdır. Sık tonsillit atağı (yılda yediden fazla) geçiren ASO’su yüksek hastalarda mutlaka tonsillektomi düşünülmelidir.

Akut tonsillit komplikasyonları nelerdir?

Akut tonsillit komplikasyonları süpüratif ve nonsüpüratif olarak iki grupta incelenebilir:

Süpüratif komplikasyonlar:

Bunlar infeksiyonun çevre dokulara yayılması veya apse formuna dönmesi sonucu gelişen komplikasyonlardır:

1.            Peritonsiller apse (Quinck apsesi),

2.            Derin boyun infeksiyonları,

3.            Otitis media,

4.            Mediastinit,

5.            Subakut bakteriyel endokardit,

6.            Lemierre sendromu.

Non-süpüratif komplikasyonlar:

1.            Akut eklem romatizması,

2.            Poststreptokoksik glomerülonefrit,

3.            Kızıl,

4.            Ağız kokusu (halitozis),

5.            Toksik şok sendromu.

Peritonsiller apse nedir?

Tonsillit tablosunun yeterli tedavi ile kontrol altına alınamaması sonucu oluşan bir komplikasyondur. Peritonsiller apse, genellikle tonsillit sonrası oluşur. Temel patoloji, tonsil kapsülü ile süperior konstrüktör faringeal kas arasına infeksiyona sekonder pürülan sıvı toplanmasıdır. Bunun sonucunda hastada yutma güçlüğü artar, ateş düşmez, hastada “sıcak patates sesi” denen boğuk konuşma sesi ortaya çıkar. Peritonsiller alandaki pürülan birikim nedeniyle bakıda tonsil genellikle mediale doğru itilmiş ve aşırı hiperemik-ödemli görülür. İleri formlarında hasta ağız açmakta güçlük çeker ve trismus izlenir.

Peritonsiller apse tedavisi nasıl yapılır?

Antibiyotikler apse oluşumlarında drenaj yapmadan etki göstermez. Bu yüzden hastaya acil drenaj yapmak gerekir. Aksi halde peritonsiller alanda meydana gelen apse boyuna yayılarak derin boyun infeksiyonlarına, kontrol edilememesi durumunda mediastene yayılarak hayatı tehdit eden durumlara neden olabilir. Peritonsiller drenaj için öncelikle hastaya bir enjektör yardımıyla ponksiyon yapılır. İdeal ponksiyon ve drenaj noktası uvula kökünden geçen horizontal çizgi ile dil kökü lateral hizasından geçen vertikal çizginin birleştiği noktadır.

Peritonsiller apse geçiren hastalara yaklaşık altı ay kadar sonra tonsillektomi yapılması bu şiddetli infeksiyonun rekürrensini önler.

Derin boyun infeksiyonu nedir, nasıl oluşur, tonsillit sonrası en sık hangi derin boyun infeksiyonu görülür?

Derin boyun infeksiyonları, boyun derin doku ve boşluklarına infeksiyonların yayılması sonucu oluşan önemli infeksiyonlardır. Tonsillit infeksiyonlarından sonra apse formasyonlarının oluşmasıyla, lenfatik yayılımlarla, fasyal planlar arasından yayılımla veya direkt olarak pürülan materyalin bu alana kadar ilerlemesiyle değişik şekillerde oluşabilir. Tonsillit sonrası en sık retrofaringeal, parafaringeal ve submandibuler alanda derin boyun infeksiyonları oluşur. Bu alanlarda oluşan infeksiyonlar kontrol edilemezse boynun daha aşağı alanlarına ve mediastene infeksiyon yayılabilir.

Submandibuler alanda meydana gelen derin boyun infeksiyonları “Ludwig Anjini” olarak adlandırılır. Derin boyun infeksiyonları tonsillit dışında, dental infeksiyonlar, tükrük bezi infeksiyonları, travma ve iyatrojenik yaklaşımlar gibi değişik nedenlerle de oluşabilir.

Derin boyun infeksiyonları nasıl tedavi edilir?

Derin boyun infeksiyonu saptanan hastalar en kısa sürede drene edilerek hastaneye yatırılmalı ve parenteral antibiyoterapi başlanmalıdır.

Lemierre sendromu nedir?

Genellikle orofaringeal infeksiyonlara sekonder oluşan tromboflebit tablosu “Lemierre sendromu” olarak isimlendirilir. “Postanjinal sepsis” olarak isimlendirenler de vardır. Burada orofaringeal infeksiyonun seyri sırasında internal juguler vende septik tromboflebit oluşması sonucu multipl apseler oluşması, düşmeyen yüksek ateş ve boyunda hassasiyet tipiktir.