Nazal Fraktür ve Yüz Travması

Yüz travmalarında en sık kırılan kemik hangisidir?
 
Nazal kemiktir.
 
Nazal fraktürlerin diğer kemik fraktürlerine göre sıklığı nedir?
 
Nazal kemik klavikula ve el bileğinden sonra vücudun en sık kırılan üçüncü kemiğidir.
 
Nazal fraktürlerde hasar gören alan sadece nazal kemik midir?
 
Nazal kemik dışında septal kartilaj, burun yumuşak dokusu ve anahtar alan denen nazal kemik, septal kartilaj ve üst lateral kartilajın eklem yaptığı alanlar hasar görebilir. Bu alanların da incelenmesi gerekir.
 
 
Nazal fraktür en sık hangi cinsiyette görülür?
 
Nazal fraktür erkeklerde kadınlardan iki kat fazla görülür.
 
Nazal fraktür en sık hangi yaş aralığında görülür?
 
En sık hayatın ikinci dekadında, 10-20 yaş arasında görülür.
 
Nazal fraktürün en sık nedeni nedir?
 
En sık nazal fraktür nedeni trafik kazalarıdır. Bunu kavga ve saldırılar izler. Spor yaralanmaları üçüncü sıradadır.
 
Yüz travması sonrası hangi yakınmalar varsa nazal fraktürden şüphenilmelidir?
 
En belirgin şüphe burun aksında veya burun dorsumunda eksen sapmasıdır. Burunda şiddetli ağrı, şişlik, burun kanaması, burun tıkanıklığı ve nadiren koku alma sorunları görülebilir.
 
Nazal fraktürlü bir hasta nasıl bakı yapılmalıdır?
 
Öncelikle hastanın burun cildi, yabancı cisim olup olmadığı değerlendirilmelidir. Bundan sonra buruna önden, yandan ve alttan bakarak burun aksında ve burun dorsumunda sapma olup olmadığı tespit edilmelidir. Sapma varsa daha önceden olup olmadığı sorgulanmalıdır. Kuşku halinde hastanın fotoğrafından kontrol yapılabilir.
İnspeksiyondan sonra ikinci aşamada palpasyon yapılmalıdır. Bunun için nazal kemik, hekim tarafından bir elin baş ve işaret parmakları ile kök kısmından, diğer elin baş ve işaret parmakları ile uç kısmından tutulur. Hekim kulağını nazal kemiğe doğru yaklaştırır. Her iki elinin parmakları arasındaki nazal kemik fragmanlarını ters yönde hareket ettirerek kemik içinde hareketli bir fragman olup olmadığını, krepitasyon sesi duyup duymadığını kontrol eder.
Üçüncü aşamada burun içi burun spekulumu ile bakı yapılarak, septal kırık-septal deviasyon, septal hematom, burun mukozasında yırtık gibi patolojilerin olup olmadığı değerlendirilmelidir.
 
Nazal kemik, üst lateral kartilaj, septal kartilaj eklem yeri anahtar alan olarak bilinir. Bu alan burun desteğinin önemli noktalarından biridir. Bu eklemin bozulması burun şeklinde önemli deformiteler oluşmasına neden olmaktadır. Özellikle açık yaralanmalarda bu alanın hasar görmesi ayrıca bu alanın acil cerrahi onarımını gerektirdiğinden anahtar alan da gözden geçirilmelidir.
 
Son aşamada burun çevresinde zarar görmesi olası, göz, zigomatik ve maksiller kemik, dudak ve diş gibi komşu alanlar değerlendirilmelidir. Nazolakrimal kanalda bir hasarlanma olup olmadığı tespit edilmelidir. Ön-üst dişlerin eldivenle tutulup öne ve arkaya hareket ettirilmesi olası bir maksiller kırığı tanımada yardımcı olabilir. Bu hareketle maksilla öne arkaya hareket ediyorsa maksiller kırığı haber verir ve bu “basamak belirtisi” olarak bilinir. Göz hareketleri mutlaka kontrol edilmelidir. Göz hareketlerindeki bozukluklar ve ağrılı göz hareketleri orbita duvar kırıkları açısından uyarıcı bir bulgudur.
Nazal travmaların sonuçta bir kafa travması olduğu ve kafa travması açısından gereken hasta izleminin gerekliliği unutulmamalıdır. Bakı sırasında baş ağrısı, bulantı, kusma, uykuya eğilim, bilinç bozuklukları gibi durumlar da değerlendirilmelidir. Yüz travmalarında BOS fistülü meydana gelebileceği unutulmamalıdır.
 
Nazal travmalarda hangi radyolojik tetkik istenmelidir?
 
Nazal travmalarda önerilen tetkik “nazal spot grafi” veya diğer adı ile “nazal lateral grafi”dir. Çok sık yapılan yanlışlıklardan biri nazal travmanın lateral kraniyografi ile değerlendirilmesidir. Lateral kraniyografiler genellikle nazal kemik hakkında yeterli bilgiyi vermez. Nazal spot grafi gibi düz grafiler de vasküler gölgeler, sütüralar ve eski kırıklar nedeniyle bazen değerlendirmede güçlük yaratabilir. Açık veya komplike fraktürlerde maksillofasiyal tomografiler yararlı olabilir. Ancak basit kırıklarda başka bir problem yoksa BT endikasyonu yoktur. Nazal kemiğe komşu kemiklerde kırık şüphesinde maksillofasiyal BT endikedir.
 
Nazal fraktürler ne zaman tedavi edilmelidir?
 
Nazal fraktürlerde tedavi mümkünse ilk 3 saat içinde yapılmalıdır. Üç saatten sonra ödem hızla artacağı için redüksiyon zorlaşır. Eğer hastada ilk saatlerde ödem meydana geldiyse, üç saatten sonra başvuru olduysa ve hasta ödemliyse mutlaka ödemin azalması beklenmelidir. Bunun için ilk saatlerde buz uygulamaları yapılması çok önemlidir. Baş elevasyonu ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar yararlı olabilir. Ödem azaldıktan sonra yetişkinlerde 7-10 gün içinde, çocuklarda 3-7 gün içinde kırık redüksiyonu yapılmalıdır. Aksi takdirde oluşan kemikleşme kırık hattının yerine gelmesini zorlaştırır. Gecikmiş olgular, basit manipülasyonlarla düzeltilemez. Bu olgulara 6 ay-1 yıl sonra rinoplasti ve septoplasti şeklinde operasyonların uygulanması gerekir.
 
Nazal fraktürler nasıl tedavi edilir?
 
Nazal fraktürlerde ilk tespit edilmesi gereken fraktür hattının  yer  değiştirip  değiştirmediği  olmalıdır.  Nondeplase fraktürler çoğunlukla tedavi gerektirmez, hastanın yeni bir travmadan burnunu koruması önemlidir. Gerekli topikal ve infiltrasyon anestezileri yapıldıktan sonra deplase fraktürler bir KBB hekimi tarafından internal ve eksternal ekstraksiyon uygulanarak yerine konulmalıdır. Bu işlemden sonra alçı veya özel splintler yardımıyla burun fikse edilir. 7-10 gün kadar fiksasyon yeterlidir. Burun kırıkları yaklaşık üçüncü haftadan itibaren iyileşmeye başlar, iyileşmesini yaklaşık ikinci ayda tamamlar. Bu yüzden hastanın üç ay kadar nazal travmalardan kendini koruması, rekabete dayalı sporlardan uzak durması, güneş gözlüğü, gözlük gibi kırık hattını hareket ettirme olasılığı bulunan eşyaları kullanmaması önerilmelidir.
 
Septal hematom nedir, nasıl oluşur?
 
Septal hematom, nazal travmaların sık komplikasyonlarından biridir. Travma sonucu septal mukozada küçük damar yırtılmalarıyla oluşan kanamanın submukoperikondrial mesafede birikmesi sonucu meydana gelir.
 
Septal hematom acil tedavi gerektirir mi, neden?
 
Septal hematom, tespit edildiğinde mutlaka acilen müdahale gerektiren bir patolojidir. Septal kartilaj da diğer kartilajlar gibi beslenmesini, diffüzyonla septal mukozadan sağlar. Subperikondrial alanda hematom oluşması kartilaj beslenmesini sekteye uğratır. 48-72 saat içinde gerekli drenaj yapılmazsa, kartilaj nekroza gidebilir. Olay septal perforasyonla ve “semer burun deformitesi” denen dramatik bir tabloyla sonuçlanabilir. Nadiren olay kendiliğinden regrese olabilir ya da septal apseye dönebilir. Septal apsede daha çok izole edilen mikroorganizmalar S. aureus, S. pneumoniae,   grup A beta-hemolitik streptokoklar ve H. influenzae’dır. Septal apse de aynı mantıkla acil drenaj gerektiren bir durumdur. Septal apse tedavi edilmezse nadiren menenjit, kavernöz sinüs tromboflebiti, serebral apse gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara neden olabilir.
 
Septal hematoma nasıl müdahale edilmelidir?
 
Septal hematom tespit edilince ilk önce lidokain ve adrenalin emdirilmiş pamuk tamponlar her iki burun deliğine yerleştirilerek 10 dakika kadar beklenir. Bundan sonra anterior rinoskopi yapılır. Septal hematomun en yoğun olduğu mukozanın en çok ekspanse olduğu nokta tespit edilir. Daha sonra bir enjektörle bu noktadan girilip enjektör geri çekilerek hematom, pürülan veya seröz materyal gelip gelmediği kontrol edilir. Eğer gelen materyal varsa bu noktadan 11 numara (ucu sivri) bistüri ile girilerek yaklaşık 1 cm kadar kıkırdağa kadar uzanan, submukozayı açan bir insizyon yapılır. Aynı işlemler karşı burun deliğinde de yapılıp septal kartilajın her iki tarafındaki koleksiyon boşaltıldıktan sonra hızlı doku iyileşmesinin başlaması ve rekolleksiyon olmaması için ayrılmış mukoza yapraklarını septal kartilaja bitiştirecek şekilde tampon destek yaparak operasyona son verilir. Konulan tamponlar 24-48 saat sonra alınmak üzere, grampozitif bakterilere etkili antibiyotik başlanarak hasta poliklinik izlemine alınır.
 
Yüzde en zor kırılan kemik hangisidir?
 
Frontal kemik.
 
Nazal fraktürlerden sonra yüz orta kısmında en sık hangi kırıklar görülür?
 
Yüz orta kısmında nazal fraktürlerden sonraki en sık görülen kırıklar zigomatik kırıklardır. Zigoma kırıkları göz hareketlerini ve mandibula hareketlerini engelleyebilir, yüzde genellikle asimetri yaratan estetik sekeller oluşturur. Asemptomatik kırıklar redükte edilmeyebilir.
 
Maksilla kırıkları da yüz orta kısmı kırıklarındandır. Maksilla kırıkları Le Fort I, Le Fort II ve Le Fort III olmak üzere üç tiptir. Bu üç kırık arasındaki fark fraktür hattının geçiş seviyeleridir. Le Fort I kırıkları, maksillanın alt kırıklarıdır. Kırık hattı burun tabanı ve diş kökleri seviyesinde horizontal olarak uzanır. Le Fort II kırıkları, orta bölge maksiller kırıklardır. Piramit şeklinde kırıklar olup genellikle piramidin uç kısmı nazal kemiğe denk gelir. Kırık hattı nazal kemikten aşağı iki yöne doğru ilerleyip orbita tabanına doğru ilerler. Le Fort III kırıkları, üst maksilla kırıklarıdır. Kraniyofasiyal ayrılma kırıkları olarak da bilinir. Orbita seviyesinden geçen kırıklardır.
 
Maksilla fraktürleri ne kadar süre içinde onarılmalıdır?
 
En geç 2 hafta içinde onarılmalıdır.
 
 
Blow-out fraktürü nedir?
 
Orbita taban kısmında oluşan kırıklar bu adla anılır. Bu kırıkların iki önemli özelliği vardır. Birincisi bu kırıklar hemen her zaman künt travmalar sonucu, örneğin sportif müsabakalarda topun orbitomaksiller alana gelmesiyle oluşur. İkincisi bu travmalar sırasında orbita içinde oluşan basınç orbital içeriğin, maksiller sinüse doğru yer değiştirmesine ve bazen de orbital içeriğin kırık fragmanlar arasında sıkışmasına neden olur. Bu yüzden bu travmalar sonrasında ciddi göz hareketi problemleri görülebilir.
 
Mandibula fraktürünün en önemli özellikleri nelerdir?
 
Genellikle trafik kazalarına sekonder meydana gelir ve genellikle birden fazla kırık şeklindedir. Çoğunlukla yüzde başka kemik kırıklarıyla birlikte görülür. Maloklüzyon, fasiyal asimetri, trismus, ağrı ve uyuşukluk yakınmaları en sık yakınmalardır.