Tinnitus

Tinnitus nedir?

Dışarıdan akustik bir uyaran olmaksızın hastanın kulağında ses duyması tinnitus olarak adlandırılır.

Tinnitus sıklığı nedir?

Dünyada 600 milyondan fazla kişinin tinnitus yakınması olduğu, toplumda %10-17 arası sıklıkta görüldüğü tahmin edilmektedir. Yaş ilerledikçe, özellikle işitme kaybı arttıkça insidansı artar. Erkeklerde daha sık olduğu bildirilmiştir. Hastaların yaklaşık yarısında her iki kulakta da yakınma vardır.

Tinnitusun kabaca patogenezi nasıldır?

Tinnitusun işitme merkezindeki spontan elektrik deşarjı oluşması sonucu olduğu düşünülmektedir. İşitme sinyallerinin başladığı kokleadan beyine kadar herhangi bir noktada spontan elektrik deşarjlarının artması ve hastanın bunu duyar hale gelmesi tinnitus ile sonuçlanır. Spontan deşarj oluşumunun nasıl olduğu kesinlik kazanmamıştır. Koklear dejenerasyon, tüylü hücre dejenerasyonu, işitme siniri dejenerasyonu bu spontan aktiviteden sorumlu tutulmaktadır.

Tinnitus klinik olarak nasıl sınıflandırılabilir?

Tinnitus “objektif“ (hekimin de duyabildiği tinnitus) ve “subjektif” (hekimin duyamadığı sadece hastanın hissettiği tinnitus) olarak iki sınıfa ayrılarak incelenebilir. Tinnituslar genellikle subjektiftir, objektif tinnitus daha nadir görülmektedir.

Başlıca subjektif tinnitus nedenleri nelerdir?

1.            Kulaktan kaynaklanan subjektif tinnituslar

a.            Koklear nedenliler:

i.             Presbiakuzi. Yaşa bağlı dejenerasyonun neden olduğu tinnitus,

ii.            Gürültü ve akustik travmaya sekonder tinnitus,

iii.           Meniere, otoskleroz gibi hastalıklara sekonder tinnituslar.

b.            Retrokoklear nedenli tinnituslar (akustik nörinom),

c.            Orta kulak hastalıkları (kolesteatom, seröz otit),

d.            Dış kulak hastalıkları (buşon).

2.            İlaç ve madde kullanımına bağlı tinnituslar

a.            Asetil salisilik asit kullanımı,

b.            Aminoglikozidler (streptomisin, gentamisin),

c.            Kemoterapötik ilaçlar,

d.            Loop diüretikler (bumetanid, furosemid, etakrinik asit),

e.            Ağır metaller,

f.             Yoğun kafein tüketimi,

g.            Alkol kullanımı.

3.            Element eksiklikleri

a.            Demir eksikliği anemisi ve diğer anemiler,

b.            B12 eksikliği,

c.            Çinko eksikliği,

d.            Bakır eksikliği.

4.            Metabolik hastalıklar

a.            Diabetes mellitus,

b.            Hipertiroidi, daha nadir hipotiroidi.

5.            Santral hastalıklar

a.            Multipl skleroz,

b.            İntrakraniyal tümörler,

c.            Postinfeksiyöz (menenjit),

d.            Kafa travması.

6.            Psikojenik tinnitus

 

Objektif tinnitus nedenleri nelerdir?

1.            Damarsal kökenli objektif tinnituslar

a.            Arteryel stenoz ve aterosklerotik hastalıklardan kaynaklanan tinnituslar (karotid arter stenozu),

b.            Arteriyovenöz malformasyonlar,

c.            Venöz anomaliler (yüksek juguler bulb, juguler bulb dehissansı gibi varyasyonlar nedeniyle venöz dolaşım sırasındaki sesin kokleada algılanmasına bağlı tinnituslardır),

d.            Kan basıncı ile ilgili tinnituslar. (Özellikle hipertansiyon  gibi  kalp  atımını  güçlendiren  hastalıklarda kulakta kan dolaşımı sesinin kalp sesleriyle senkron duyulması durumudur).

2.            Sinir-kas kökenli objektif tinnituslar

a.            Palatal miyoklonus: Yumuşak damak kaslarının, istem dışı dakikada 50-250 kez ritmik kasılmasının tinnitus olarak hissedildiği durumdur. Hekim ağız bakısında ritmik yumuşak damak kontraksiyonunu görerek tanı koyabilir. Hastanın duyduğu tinnitus ritmik, “tıklama” tarzında bir sestir. Genellikle nedeni belli değildir. Ancak multipl skleroz veya beyin sapı hastalıklarında da görülebilir.

b.            Timpanik miyoklonus (orta kulak kaslarının spazmı, stapedial kas ve tensör timpani spazmları): Tanıda en önemli bulgu, solunum ve kalp sesi ile senkron olmayan timpan zarın ritmik hareketleridir.

3.            Eklemlerle ilgili tinnituslar

a. Temporomandibuler eklem disfonksiyonları. Hastanın eklemini hareket ettirdiğinde yakınması olan tinnitusu duyduğu durumdur.

4.            Östaki ile ilgili tinnituslar

a.            Patent tuba östaki: Her nefes alışverişte östakiden giren havanın yarattığı sesin tinnitus olarak algılanmasıdır. Bu yakınması olan hastaların östakisi genellikle geniş, timpan zarı da oldukça ince ve monomeriktir.

Tinnituslu hasta anamnezde nasıl değerlendirilmelidir?

Tinnituslu hasta değerlendirilirken nedenin büyük olasılıkla kulak kaynaklı olduğu hatırlanmalı ve ayrıntılı bir kulak hastalıkları anamnezi alınmalıdır. Öyküde kulak hastalıkları dışında özellikle sorgulanması gereken bazı özellikler şunlardır:

1.            Tinnitus tek taraflı mı, çift taraflı mı?

2.            Eşlik eden baş dönmesi, dengesizlik, işitme azlığı gibi yakınmalar mevcut mu?

3.            Tinnitus ritmik mi, kalp sesleri ile senkronizasyon gösteriyor mu?

4.            Tinnitus devamlı mı, ataklar halinde mi, günün belli saatlerinde artma gösteriyor mu?

5.            Tinnitus hastanın günlük yaşamını etkiliyor mu, uyku kalitesini etkiliyor mu?

6.            Tinnitusu kendinden başka biri duyuyor mu?

7.            Ailede otoskleroz, meniere ve tinnitus öyküsü var mı?

8.            Hasta yaşı ve odyolojik bulguları presbiakuzi ile uyumlu mu?

9.            Tinnitusla eş zamanlı ilaç kullanım öyküsü var mı, özellikle asetil salisilik asit, kinin, streptomisin, gentamisin gibi ototoksik aktivite gösteren ilaç kullanımı olmuş mu?

10.          Hasta gürültüye maruz kalmış mı?

11.          Kahve, sigara ve alkol kullanımı var mı, varsa sıklığı nasıl?

12.          Geçirilmiş kulak cerrahisi öyküsü var mı?

13.          Hiperlipidemi, hipertiroidi, anemi ve başka metabolik bozukluklar tanımlıyor mu?

14.          Temporomandibuler eklem yakınmaları var mı?

15.          Baş ve boyun hareketleri ile tinnitus değişkenlik gösteriyor mu?

16.          Strese göre artan-azalan özellik gösteriyor mu, anksiyolitik veya antidepresif ilaç kullanımıyla azalma olmuş mu?

Bakıda tinnituslu hastada nelere dikkat edilmelidir?

Öncelikle ayrıntılı bir kulak bakısı yapılmalıdır. Dış kulak yolu ve kulak zarı bakısından sonra temporomandibuler eklem mutlaka kontrol edilmelidir. Hastanın işitmesi odyometrik testler veya diyapazon testleriyle kontrol edilmeli, iletim tipi veya nörosensöryel bir kayıp varsa ayırıcı tanı için bakı ve anamnez derinleştirilmelidir. Ağız açılıp kapatıldığında dişler sıkıldığında hastanın duyduğu tinnitusa benzer bir ses olup olmadığı sorgulanmalıdır. Ağız bakısı önemlidir. Özellikle ritmik tinnitus tanımlayan ve hekimin duyabildiği objektif tinnitus yakınmalarında yumuşak damakta miyoklonus ve buna bağlı ritmik kasılmalar olup olmadığı kontrol edilmelidir. Boyun ve mastoid alan oskülte edilmelidir. Arteriyovenöz sisteme ait sesler olup olmadığı kontrol edilmeli, hatta ipsilateral vena jugularise kompresyon yapıldığında tinnitusun azalıp azalmadığı sorgulanmalıdır. Kraniyal sinir bakıları yapılmalıdır. Özellikle 8. kraniyal sinir dışında 5. ve 7. kraniyal sinirler bakı yapılmalıdır.

Tam kan sayımı, sedimentasyon, T3, T4 ve TSH, kolesterol, HDL, LDL ve trigliserid düzeyleri, demir, çinko, bakır, kan şekeri düzeyleri kontrol edilmelidir. Şüphe halinde sifiliz açısından hasta değerlendirilebilir. Servikal artroz şüphesinde radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Dengesizliğin eşlik ettiği, progresif tinnitus ve işitme kaybı olan kişilerde akustik tümör vb. neoplaziler açısından pontoserebellar köşe MR ile görüntülenmelidir. Hastada kol ve bacaklarda güçsüzlük, fasikülasyonlar vb. santral semptomlar varsa ve bakı santral lezyon şüphesi yaratıyorsa multipl skleroz gibi tinnitusa neden olabilecek santral lezyonların ekarte edilmesi açısından kraniyal MR görüntülenme planlanabilir. Vasküler olay düşünüldüğünde MR-anjiyo veya konvansiyonel anjiyografi istenebilir. İleri odyolojik testler için tinnitus hastaları mutlaka en az bir kez bir KBB uzmanı ile konsülte edilmelidir.

Tinnitus nasıl tedavi edilmelidir?

Hastalara ilk olarak önerilmesi gereken yaşam tarzında tinnitusu arttıracak davranışlardan kaçınmaları olmalıdır. Hastaların kafein, alkol, aspartam ve sigaradan uzak kalmaları yararlıdır. Stresli ortamların tinnitusu arttırdığı bilinmektedir. Özellikle hastaların tinnitusunu dinlemeleri, olaya psikojenik bir kompartman ilave eder. Bu yüzden hastalara tinnituslarını dinlememeleri, sessiz ortamlarda mümkün olduğunca kalmamaları, mümkünse uyurken pencere açarak veya televizyon-radyo açarak oda baz gürültü seviyesini arttırıp tinnitusu maskeleyerek uyumaları önerilmelidir. Hastaların gürültülü ortamlardan uzak kalmaları önemlidir. Tinnitusa neden olabilecek altta yatan hastalıklar mutlaka tedavi edilmelidir.

Tinnitus için tanımlanmış ve kabul edilmiş bir tedavi şekli yoktur. FDA (Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi) ve Avrupa İlaç Ajansının tedavide tek başına kullanılmasını onayladığı ilaç bulunmamaktadır.

Tinnitus tedavisinde en çok kullanılan ilaçlar arasında betahistin hidroklorür, pirasetam, gingko biloba ekstreleri, antidepresanlar, trankilizanlar (alprazolam, diazepam, flurazepam, klonazepam, oksazepam) sayılabilir. Alprazolamda tinnitus yakınmalarında %65, klonezepamda %32 civarında azalma bildirilmiştir.

Lidokain gibi lokal anestezikler, kalsiyum kanal blokerleri, bazı vitamin ve mineraller (A, B12, C, nikotinik asit, çinko sülfat, mizoprostol, melatonin, karbamazepin tinnitus tedavisinde diğer kullanılan farmakolojik ajanlardır. Karbamazepinin plasebodan farklı olmadığına dair çalışmalar da bulunmaktadır.

Günümüzde tinnitusa etkin yaklaşımlardan biri de “maskeleme tedavisi”dir. Maskeleme tinnitusun frekansının ve şiddetinin belirlenerek hastanın bunu duymasını engellemek için tinnitusun duyulmayacağı şiddete çıkarak aynı frekansta hastaya dışarıdan ses verilmesidir. Dışarıdan ses verme işlemi, işitme cihazlarıyla veya bazı özel tinnitus cihazlarıyla yapılabilir.

Tinnitusa bir diğer yaklaşım ise psikoterapi temelli “tinnitus retraining terapi”dir. Bu tedavi insanların akustik uyaranlara alıştırılabilmesi temelinden çıkmıştır. Bu tedavide hastaya seanslar şeklinde uzun bir izlem yapılır. Tedavinin amacı hastanın tinnitusa duyarlılığının ve tepkisinin azaltılmasıdır. Tinnitusun yarattığı endişenin hastada giderilmesinin özellikle subjektif tinnituslu hastalarda tinnitusu azalttığı izlendiğinden değerli bir tedavidir. Bazı yayınlarda %80 civarında başarı bildirilmektedir.

Transkraniyal manyetik stimülasyon yeni tinnitus tedavi yöntemlerinden biridir. Bu yöntem nöron düzeyinde elektriksel stimülasyonu baskılayarak spontan deşarjları engelleyerek tinnitusu azaltmayı hedefler.

Akupunktur, mastoide ve promontoriuma elektrik uyaranı verilerek iç kulaktaki spontan deşarjların azaltılmaya çalışılması diğer denenen tedavi yöntemleridir.

Hastalarda organik patolojiler saptanırsa, örneğin otoskleroz odağı olması, akustik nörinom saptanması gibi durumlarda cerrahi tedaviler tinnitusun azaltılmasında yararlı olabilir.