Otitis Eksterna

Otitis eksterna nedir?

Dış kulak yolunun inflamasyonudur.

Otitis eksterna başka isimlerle anılır mı?

Hastalık eksternal otit veya yüzücü kulağı isimleri ile de anılır.

Otitis eksternaya neden olan durumlar nelerdir?

Suya maruz kalma, özellikle kirli havuzlarda yüzme otitis eksterna için risk faktörüdür. Kulak temizleme çubuklarını fazla kullanan kişilerde otitis eksterna daha sık görülür. Çünkü buşon, dış kulak yolunu tamamen obstrükte etmediği sürece dış kulak yolunda nemliliği sağlayan yararlı bir salgıdır. Ayrıca, patojen mikroorganizmalara karşı dış kulak yolunu koruyan önemli bir bariyerdir. Kulak cildinin sağlamlığı ve bütünlüğü otitis eksternadan koruyan diğer önemli bir bariyerdir. Bu yüzden bu bütünlüğü bozan şampuan, saç boyası, krem, küpe gibi irritanlarla meydana gelen kontakt dermatitler veya seboreik dermatit, egzama gibi hastalıklar hastalığa yatkınlığı arttırır. İşitme cihazlarının kalıpları,  müzik  dinlemek  veya  telefonla  konuşmak için kullanılan kulaklıkların yarattığı travmalar da hastalık için risk faktörü oluşturur. İşitme cihazları hijyene dikkat edilmeden kullanıldığında, mantar infeksiyonlarına ve sekonder eksternal otitlere sebep olabilir. Özellikle suya maruziyet sonrası kulak temizleme çubuklarıyla yapılan travmatik kulak temizlikleri hastalığın en sık sebebidir.

Otitis eksternaya en sık neden olan mikroorganizmalar nelerdir?

Otitis eksternaların tamamına yakınında neden bakterilerdir, küçük bir kısmında mantarlar rol oynar. Otitis eksternalı hastalarda en sık izole edilen mikroorganizma Pseudomonas aeruginosa’dır. Bu bakteriyi, Staphylococcus epidermidis, S. aureus ve anaerop bakteriler izler.

Otitis eksternası olan hasta hangi yakınmalarla hekime başvurur?

Otitis eksternalı hastaların en sık hekime geliş yakınması kulak ağrısıdır. Kulak ağrısı genellikle şiddetlidir.  Hastalığın erken evrelerinde semptomlar daha hafiftir. Kulakta tıkanıklık hissi ve kaşıntı yakınmalarıyla hastalar hekime başvurabilirler. Bazı hastalar çene hareketleri veya kulağa basmakla ağrı tanımlayabilirler. İleri otitis eksterna olgularında dış kulak yolunda meydana gelen ödem kulak yolunu tama yakın tıkayabilir ve bunun sonucu hastalarda işitme kaybı meydana gelebilir.

Otitis eksternada tipik bakı bulguları nelerdir?

Hastalığın tanısı anamnez ve fizik bakı ile konulur. Otitis eksternada en tipik bakı bulgusu dış kulak yolu başlangıç kısmına ışık düşürüldüğünde bu alanda hiperemi ve ödem izlenmesidir. Tragusa veya dış kulak yolunun başlangıç kısmına parmakla basıldığında şiddetli, zonklayıcı vasıfta ağrı hissedilir. Dış kulak yoluna spekulum çoğu zaman aşırı ödem nedeniyle yerleştirilemez. Yerleştirilebilirse dış kulak yolunun hiperemik ve ödemli olduğu gözlenir. Genellikle kulağa spekulum yerleştirilmesi esnasında da hastalar ağrıdan yakınır. Hastalığın erken safhasında ağrı belirgin olmadan kaşıntı, dolgunluk, hassasiyet gibi yakınmalar mevcuttur. Bu dönemde tragusa bası yapmakla oluşan ağrı, tipiktir.

Otitis eksterna başlıkları altında hangi tanılardan bahsedilebilir?

Otitis eksterna akut veya kronik olabilir. “Akut otitis eksterna” genellikle mikrotravmalardan sonra suya maruz kalma öyküsüyle ani olarak gelişirken, “kronik otitis eksterna” daha çok kuru dış kulak yolunda gelişen bir durumdur. Sık ve tekrarlayıcı dış kulak yolu inflamasyonu olan kronik otitis eksterna hastaları genellikle kulak temizleme çubuklarıyla dış kulak yolunu nemlendiren ve patojen mikroorganizmalara bariyer oluşturan buşon ve serümenin temizlenmesi sonrası kuru kulağa sahip hastalardır. Bu hastalarda hastalığın tedavisinin başlangıcında sık kulak temizliğinin önüne geçmek gerekir.

Bunun dışında hastalığın önemli bir formu “malign otitis eksterna”dır. Akut otitis eksternanın bir komplikasyonu olarak kabul edilir. Daha çok yaşlı, diyabetik veya immun yetmezliği olan hastalarda zigomiçes türü mantarların neden olduğu, daha zor iyileşen ve kafa tabanı osteomiyeliti gibi hayatı tehdit edebilecek düzeylere ulaşabilen bir otitis eksterna formudur. Bu klinik formda en önemli bakı bulgusu, dış kulak yolunda kemik kartilaj bileşkede oluşmuş granülasyon dokusudur. Bu doku yüzünden ağrılı olan dış kulak yolu istmus denen kemik kartilaj bileşkede iyice daralmış olarak gözlenir. Hastalarda ağrı ve akıntı daha şiddetlidir. Genelde diyabetik olan bu hastaların tetkikleri yapıldığında kan şeker regülasyonlarının iyi olmadığı gözlenir. Hastalığın tedavisinde öncelikle hastanın kan şekerinin regüle edilmesi önemlidir. Hastalığın tanısında BT ve sintigrafik tetkikler yararlı olabilir. BT’de kemik kartilaj bileşkede granülasyon dokusunun varlığı tipiktir. Sintigrafik tetkiklerde kafa tabanı osteomiyeliti görülmesi, hastalığın ileri derecede yaygınlaştığını ve hayatı tehdit etmeye başladığını gösterir. Malign otitis eksterna hastaneye yatışı gerektiren bir hastalıktır.

Otitis eksterna tanısı koyarken ayırıcı tanıda hangi hastalıklar akla getirilmelidir?

Otoskopi yapıldığında dış kulak yolunda hiperemi ve ödem saptanamayan olgularda ayırıcı tanıda en önemli hastalıklardan birisi de “akut otitis media”dır. Bu nedenle otitis eksterna düşünülen hastalarda kulak bakısı yapılarak kulak zarında hiperemi olmadığı, politzer ışık üçgeni ve diğer zar işaret noktalarının normal olduğu görülmelidir.

Tanıda en büyük zorluğu “buşon” yaratır. Buşonlar hem dış kulak yolunu kapatarak dış kulak yolundaki hiperemi ve ödemin görülmesini engeller, hem de bazen dış kulak yolunda sertleşmiş buşonlar dış kulak yoluna bası yaparak ağrıya neden olur ve otitis eksternayı taklit edebilir.

Otitis eksternalı hastanın bakısında “otomikoz” sık karşılaşılan bir durumdur. Otomikozlu hastalarda otitis eksterna sık görülür. Dış kulak yolunda siyah veya beyaz renkli pamuk atığı şeklinde görünümler, kaşıntı ile beraber beyaz kokusuz yapışkan akıntılar, özellikle kulak zarının sağlam olduğu durumlarda otomikozu düşündürür. Siyah pamuk atığı görünümü genellikle “Aspergillus niger”  infeksiyonlarını, beyaz pamuk atığı görünümü “Candida albicans” infeksiyonlarını akla getirir. Bu hastaların öyküsünde fungal infeksiyonların daha sık görüldüğü diyabet gibi hastalıklar veya fungal infeksiyonlara zemin hazırlayan uzun süre antibiyotik kullanımı dikkat çeker. Otomikozlu hastalarda kullanılan spekulum yeterli dezenfeksiyon işlemleri uygulanmadan başka bir hastada kullanılırsa “iyatrojenik otomikoz”a neden olabilir.

Otitis eksternaya neden olup eş zamanlı görülebilen bir diğer infeksiyon “dış kulak yolu egzamaları” veya diğer bir isimle dış kulak yolu kontakt dermatitleridir. Bu hastalıkların zemininde atopik yapı olması ayırıcı tanı için önemlidir. Akıntı olmadan dış kulak yolunda şiddetli kaşıntı olması, kullanılan kozmetik malzemeler ve küpe gibi takı malzemelerinden sonra şiddetlenmesi, bakıda dış kulak yolunda çatlamış, massere ve pullanmış cildin izlenmesi tipiktir.

Otitis eksterna tanısı  koyarken  akılda  tutulması gereken ayırıcı tanılardan birisi de “Ramsey Hunt Sendromu”dur. Bu hastalığın triadı kulak ağrısı sonrası aurikulada veziküler lezyonlar oluşması ve genellikle bu lezyonları periferik fasiyal paralizi ve nörosensöryel işitme kaybının izlemesidir. Hastalığın erken safhasında veziküller yeni oluşurken, meydana gelen şiddetli kulak ağrısı otitis eksterna ile karıştırılabilir.

“Kronik otitis media” olgularında bazen aşırı kulak akıntısı otitis eksternaya neden olabilir. Bu hastalarda en kritik nokta tedavide akıntının kurutulması gerekliliği ve ilaç verirken zarın perfore olduğunun hatırlanmasıdır.

Dış kulak yolunda özellikle benign ve malign tümöral lezyonlar görülebilir. Dış kulak yolu kanserleri veya aurikula kanserleri erken safhada hekime eksternal otit klinik tablosuyla başvururlar. Bu hastalarda en önemli fark tedaviye rağmen yakınmalarda  ve  klinik bulgularda progresyon oluşmasıdır. Normalde otitis eksterna tedaviyle 5-7 gün içinde iyileşirken, bu hastalarda tedaviye rağmen tablo daha da kötüleşir. Bir süre sonra tümöral lezyon dış kulak yolunda gözle görünür hale gelir.

Perikondrit, othematom ve karnıbahar kulak deformitesi nedir?

Perikondrit, aurikuler kartilajın perikondriyal inflamasyonudur. Otitis eksterna ile birliktelik gösterir. Othematom ise genellikle kulağa travma sonrası, aurikuler kartilaj perikondriumu ile kartilaj arasında kan birikmesidir. Güreşçi, hamal ve boksör gibi kulak travmasına sık maruz kalan kişilerde daha çok görülür. Rekürren othematom olgularında kulak kepçesinde kalıcı şekil bozukluğu meydana gelir. Buna “karnıbahar kulak deformitesi” veya “güreşçi kulağı” adı verilir.

Otitis eksterna tanısında kültürün yeri nedir?

Akut otitis eksterna tanı ve tedavisinde kültürün genellikle yeri yoktur. Tanı konulduktan sonra yapılan tedavilerle genellikle hastalık kısa zamanda geriler. Ancak immun yetmezliği olan akut otitis eksterna olgularında, regüle olmayan diyabetli iyileşmesi gecikmiş eksternal otitlerde, rekürren ve kronik olgularda, malign otitis eksterna olgularında hastalığın tedavisi için kültür yapılabilir. Kültür yapılırken, sadece bakteriyolojik kültür yapılması yeterli değildir. Olgulara mikolojik kültürler de yapılmalıdır.

Otitis eksternada tedavi önerileriniz nelerdir?

Normalde dış kulak yolu asidik pH’dadır. Su gibi bazik maddeler dış kulak yolunu alkali hale getirerek patojenlerin yerleşmesini kolaylaştırır. Bu yüzden tedavide ilk adım hastanın kulağına su kaçırmasını önlemektir. Bunun için hastaya önerilebilecek ideal yaklaşım, banyo yaparken dış kulak yolunun kuru pamukla kapatılması ve üzerinin kalın bir örtü şeklinde vazelin kremle kapatılmasıdır. Bu iki tabakalı örtü dış kulak yoluna su girişini rahatlıkla önler. Çok kullanılan kulak tıkaçları KBB hekimlerince önerilmez. Çünkü bu tıkaçlar ilk kullanımdan sonra bırakıldıkları banyo ortamında kontamine olup yeni patojenlerin alana dahil olmasına neden olabilir.

Tedavide ikinci aşama birlikte var olan veya otitis eksternaya neden olan durum varsa saptanması ve bunların tedavi edilmesidir. Eğer hastada otomikoz varsa hastanın kulağını sudan korumak dışında dış kulak yolunun asidik hale getirilmesi önemlidir. Bunun için çocukta ve yetişkinde majistral reçeteler uygulanabilir.

Çocuk hastalar için eau oxygen ve eau borique solüsyonlarından eşit miktarda 10 cc karıştırılıp, kulağa günde 2-3 kez 3-4 damla uygulanabilir. Yetişkin hastalarda 60 derece alkol ile hazırlanmış %5’lik alcohol borique günde 2 kez 5 damla şeklinde uygulanabilir. Otomikozda kulağa sprey şeklinde antifungal ajanların kullanılması önerilmez. Çünkü antifungaller keratolitik etkilidir. Bu nedenle zarla temas ettiğinde zarın üzerindeki çok katlı yassı epitelde litik etki gösterir ve bir süre sonra zarda kalıcı perforasyonlar meydana gelmesine neden olabilir. Genellikle kulağa su kaçırmadan dış kulak yolu ortamını asit hale getirerek yapılan tedaviler otomikozu rahatlıkla tedavi eder. Ancak hasta klinik olarak tam iyileştikten sonra patojen funguslar bir dönem sinsi olarak subepitelyal kulak yolunda barınabildiklerinden hastaya tedavi sonrası da 6-8 hafta kadar kulağa su kaçırmaması gerektiği önerilmelidir.

Otitis eksterna ağrılı ve ödemli bir hastalık olduğundan analjezik-antiinflamatuvarlar tedavide mutlaka yer almalıdır. Oral preparatlar genellikle tercih edilir, şiddetli durumlarda parenteral antiinflamatuvarlar kullanılabilir. Ödem ve ağrı tedavisini hızlandırmak için topikal krem şeklinde steroid pomadlar pamuğa emdirilerek dış kulak yoluna akut dönem geçinceye kadar 24 saatte bir değiştirilerek uygulanabilir. Şiddetli otomikoz durumlarında kısa süreli antifungal pomadlar pamuğa emdirilerek uygulanabilir, ancak bu uygulamalarda antifungal kremin zar ile temas etmemesine özen gösterilmelidir.

Otitis eksterna tedavisinde antibiyotik seçimi önemlidir. Akut otitis eksternada en sık saptanan patojen P. aeruginosa’dır. Yetişkinlerde bu yüzden siprofloksasin daha çok tercih edilir. Hafif olgularda siprofloksasin kulak damlası formunda, göz için kullanılan steroid damlalarla kombine edilerek kullanılabilir. Kinolonlar kemik gelişiminin devam ettiği 18 yaşından küçük çocuklarda kullanılamadığından bu yaş gruplarında antibiyotik kullanılacaksa amoksisilin-klavulanik asit, ampisilin-sulbaktam, sefuroksim, sefiksim, trimetoprim-sülfametoksazol tercih edilebilir.