Boyunda Kitleye Yaklaşım

Boyun anatomik alt ve üst sınırları neresidir?

Üstte mandibula, altta klavikula.

Boyun alt bölgeleri nelerdir?

Boyun lenfatikleri klinik açıdan altı bölgeye ayrılır:

1. bölge: Submental ve submandibuler alanları.

2. bölge: Üst juguler alan (sternokleidomastoid kasın 1/3 üst kısmına denk gelen lateral boyun kısmı).

3. bölge: Orta juguler alan (sternokleidomastoid kasın 1/3 orta kısmına denk gelen lateral boyun kısmı).

4. bölge: Alt juguler alan (sternokleidomastoid kasın 1/3 alt kısmına denk gelen lateral boyun kısmı).

5. bölge: Posterior üçgen (sternokleidomastoid kastrapez kası ve klavikula arasında kalan posterior alan).

6. bölge: Ön kompartman (iki karotid arter arasında kalan boyun ön alanı).

Boyun alt bölgelerinin bakıda ayrı değerlendirilmesinin önemi nedir?

Boyunda kas, damar ve sinir paketleri dışındaki en önemli yapı lenfatik sistemdir. Özellikle KBB infeksiyöz hastalıklarında ve malignitelerinde boyun bölgesinde lenfadenopatiler oluşur. Boyun bakısı sırasında boyun alt bölgelerine dikkat edilerek yapılan palpasyonlarla lenfadenopatilerin hangi boyun alt bölgesinde olduğu saptanırsa hastalığın orijini olabilecek bölge hakkında hekimin fikri olabilir. Örneğin, 1. bölgede yoğunlaşan lenfadenopatilerde, özellikle dudaklar, dil, gingiva, peroral ciltte lenfadenopati yapacak lezyonlar araştırılırken, 2, 3 ve 4. bölgede yoğunlaşan lenfadenopatilerde tonsiller, hipofarinks ve larinks araştırılmalıdır. Beşinci bölgede nazofarinks, 6. bölgede tiroide ait patolojiler lenfadenopatilere neden olmuş olabilir.

Boyunda kitle ile gelen hastada kitlenin en olası nedenlerine göre kitleleri nasıl sınıflandırabiliriz?

1. Doğumsal kitleler,

2. İnfeksiyöz kitleler,

3. Neoplastik kitleler.

Boyunda en sık görülen doğumsal kitleler nelerdir?

1. Tiroglossal duktus kisti,

2. Brankiyal yarık kistleri,

3. Teratom-Dermoid kist,

4. Hemanjiyom-Lenfanjiyom,

5. Laringosel.

Tiroglossal kist nedir, nasıl oluşur?

Tiroglossal kist en sık görülen doğumsal boyun kitlesidir. Tiroid gland embriyoner dönemde dil kökündeki hücrelerden oluşur. Daha sonra aşağıya doğru bir kanal şeklinde uzanır, hyoid korpusundan geçtikten sonra kanalın alt ucu tiroidin normal lokalizasyonunun olduğu, boyun ön kısmına ulaşır. Kanal boyun ön kısmına ulaştıktan sonra alt ucu iki parçaya ayrılarak tiroid glandlar meydana gelir. Tiroid gland oluşumundan hemen sonra dil kökünden başlayan ve boyuna uzanan bu kanal kaybolur. Bu kanal kaybolduktan sonra kanalın başladığı dil kökü kısmında “foramen çekum” denen çukurluk, kanalın bittiği alt kısımda piramidal lop denen iki tiroid lobu arasındaki tiroid uzantısı oluşur. Kanalın kapanmaması durumunda ileri yaşlarda infekte olarak boyun orta hattında şişlikle kendini gösteren tiroglossal kist oluşabilir. Tedavisinde hyoid kemiğin korpus kısmının da eksize edildiği, “sistrunk operasyonu” ile kistin çıkarılması gerekir. Cerrahiye rağmen sık nüks edebilen doğumsal lezyonlardır. Hyoid kemik çıkarılmadan yapılan operasyonlarda nüksler çok yüksek oranda görülür.

Orta hatta yerleşen tiroglossal kistlerin diğer orta hat kitlelerinden, örneğin dermoid kistlerden, bakıda en önemli ayırıcı tanı özelliği nedir?

Tiroglossal kist yutkunmakla hareket ederken, diğerleri yutkunma ile hareket etmez.

Brankiyal kist nedir?

Pediatrik boyun kitlelerinin yaklaşık 1/5’ini oluşturur. Embriyoner hayatın ilk haftalarında embriyoner kese, ark ve yarıklar zaman içinde farklılaşarak tonsiller, östaki tüpü, dış kulak, orta kulak, kulak kemikçikleri, paratiroid gland, timus ve bunlar çevresindeki önemli nörovasküler yapıları oluşturur. Bu yapılanmalar sırasında ark ve yarıklar değişimleri sırasında oluşan keseler kapanmazsa “brankiyal kistler”, bunların cilde açık ağızları açık kalırsa “brankiyal fistüller” oluşur. Bu kist ve fistüller kaynaklandıkları brankiyal ark ve yarığın yerine göre, preaurikular alanda, çene altında, boyun lateral kısmında, özellikle sternokleidomastoid kas ön kenarında görülür. Kist formunda infekte olduklarında yumuşak şişlik olarak kendilerini belli ederken, fistül formlarında infekte olduklarında akıntı şeklinde yakınmalara neden olurlar. Brankiyal kist veya fistül tanısı konduktan sonra kistin veya fistül traktının eksizyonu tedavi için yeterlidir.

Teratom ve dermoid kist nedir?

Embriyolojik gelişim sırasında ektoderm, mezoderm ve nedoderm olmak üzere üç germ yaprağından köken alan, bu yüzden içinde sinir, kemik, deri, diş, saç gibi yapılar bulunduran benign tümöral oluşumlardır. Dermoid kistler teratomların endoderm içermeyen varyasyonlarıdır. Bu yüzden dermoid kistlerin içinde kıl-saç, ter ve yağ bezlerinin artıkları bulunur. Her ikisi de boyunda nadir yerleşir. Orta hatta izlenir. Tedavileri cerrahi eksizyondur.

Hemanjiyom ve lenfanjiyom nedir?

Hemanjiyomlar vasküler doğumsal anomaliler iken, lenfanjiyomlar doğumsal lenf damarı malformasyonlarıdır. Her ikisi de yumuşak boyun kitleleri şeklinde karşımıza çıkar. Hemanjiyomların kırmızı renkli olması ve basmakla hacimlerinde küçülme olması tipiktir. Lenfanjiyomların klavikula üst kısmında sternokleidomastoid kas arkasında yer alan büyük, yumuşak formları kistik higroma olarak adlandırılır. Hemanjiyomların büyük kısmı çocuk büyüdükçe regrese olur. Yedi-sekiz yaşından sonra iyice küçülür. Regrese olmayan hemanjiyom ve lenfanjiyomlar, skleroterapik ajanlar ve cerrahi eksizyon ile tedavi edilir.

Laringosel nedir?

Laringeal sakkül denen kısmın dilate olması ve hava ile dolması sonucu gelişen lezyonlardır. Eksternal tipleri boyunda şişlik olarak hekimin karşısına çıkar. Üflemeli çalgı sanatçıları, cam ustaları gibi işlerde çalışanlarda meslek hastalığı olarak görülen bir durumdur.

Boyunda infeksiyöz nedenli bir kitle düşünülüyorsa hangi etkenler öncelikle akla gelmelidir?

Boyunda en sık görülen infeksiyöz nedenler:

1. Viral nedenler:

a. Sitomegalovirüs,

b. Ebstein-Barr virüs (infeksiyöz mononükleoz),

c. Paramiksovirüs (kabakulak),

d. Herpes virüsü,

e. HIV virüsü (AIDS).

2. Bakteriyel nedenler:

a. Mycobacterium tuberculosis (tüberküloz lenfadenit),

b. Bartonella henselae (kedi tırmığı hastalığı),

c. Actinomyces israelii (aktinomikoz süpüratif lenfadeniti),

d. Stafilokok ve streptokoklar (akut süpüratif lenfadenit),

e. Francisella tularensis (tularemi).

3. Fungal nedenler:

a. Candida albicans,

b. Histoplasma capsulatum.

4. Paraziter nedenler:

a. Toxoplasma gondii (toksoplazma).

Viral nedenli boyun kitlelerinde en kesin laboratuvar tanı testi nedir?

ELISA veya immunfloresan gibi tekniklerle virusa ait IgM titrelerinin saptanmasıdır.

Boyundaki bir lenfadenopati infekte olup cildi tutar, fistülize olur ve akıntı yaparsa öncelikle hangi hastalıklar düşünülmelidir?

Tüberküloz, aktinomikoz ve tularemi.

İnfeksiyöz mononükleoza bağlı servikal lenfadenopatinin özelliği nedir, hastalık nasıl tedavi edilir?

Boğaz ağrısı ve ateşle birlikte servikal lenfadenopatilerin görülmesi tipiktir. Ateş 38-38.5°C civarındadır, yüksek değildir. Hastanın halsizlik yakınması olması, hepatosplenomegali, lenfomonositozu bulunması, Paul Bunnel ve Monospot testlerinin pozitif olması, virüs IgM titrelerinin yüksek olması, tonsilleri üzerinde membran bulunması, membranlar abeslangla kaldırıldığında kanama olmaması hastalığı düşündüren diğer önemli bulgulardır. Tedavisi hastanın istirahati ve semptomatik tedavidir. Antibiyotik kullanılmaması önemlidir.

Aktinomikoza bağlı servikal lenfadenit nasıl olur, nasıl tedavi edilmelidir?

Genellikle diş çekimi sonrası boyunda servikal lenfadenopati oluşumu ve bir süre sonra bu lenfadenopatinin fistülize olmasıyla karakterize bir hastalıktır. Tanı, klinik şüphe sonrası, sürüntüde sülfür granüllerinin görülmesi ve aktinomiçesin izole edilmesiyle konur. Tedavi, yüksek doz 4-6 hafta parenteral penisilin tedavisinin ardından 6 ay-1 yıl kadar süreyle idame oral penisilin verilmesidir.

Kedi tırmığı hastalığını diğer servikal lenfadenopatilerden ayırmada en önemli nokta nedir, tedavi nasıl yapılmalıdır?

Hastalığın ayırıcı tanısında en önemli nokta, anamnezdir. Hastaların neredeyse tamamında kedi ile temas söz konusudur. Büyük kısmında ise kedi tarafından yaralanma öyküsü vardır. Hastalık daha çok aksiller bölgede lenfadenopati yapar. İkinci sık tutulan lenfoid alan servikal bölgedir. Hastalık için genellikle tedaviye gereksinim yoktur. Spontan regresyon izlenir. Ancak yaygın sistemik tutulumda veya progresyon durumunda antibiyotik önerilir.

Tularemi nedir, tedavisi nasıldır?

Bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Genellikle hayvanlarla temastan ve kontamine sulardan bulaşır. Hastalık, etkenin giriş yerine göre değişik kliniklerle karşımıza çıkabilir. Cilt ve mukoza tutulumunda ülseroglandüler tularemiden, lenf bezlerinin tutulumunda glandüler tularemiden, konjunktival girişte oküloglanduler tularemiden, orofaringeal tutulumda orofaringeal tularemiden, akciğer etkilenmesinde pnömonik tularemiden ve bunun dışında tifoid tularemiden bahsedilebilir. Ülkemizde daha sık olarak orofaringeal form görülür. Anamnezde hayvanla temas, kontamine su kullanımı ve bulaşıcılık ile çevrede başka insanlarda görülmesi önemlidir. Bulaşının ardından, 3-5 günlük kuluçka döneminden sonra boyunda lenfadenopati, öksürük, farenjit, halsizlik, iştahsızlık, ateş, titreme, baş ağrısı, boğaz ağrısı, tonsillofarenjit, oral mukozada ülserler ve genellikle tek taraflı servikal lenfadenopatiler görülür.

Tularemi tedavisinde, aminoglikozid, tetrasiklin ve kinolon grubu antibiyotikler kullanılmaktadır. Hastalığın erken döneminde başlanılan antibiyotik tedavisi daha başarılı olmaktadır. Tularemi olgularının tedavisinde aminoglikozidler ilk seçenektir. Bu amaçla streptomisin veya gentamisin kullanılabilecek antibiyotiklerdir. Alternatif tedavide siprofloksasin veya doksisiklin kullanılabilir.

Boyunda en sık rastlanan neoplastik nedenli kitleler nelerdir?

1. Metastatik boyun kitleleri,

2. Tükrük bezi tümörleri,

3. Tiroidin neoplastik hastalıkları,

4. Lenfoma,

5. Cilt tümörleri,

6. Primeri bilinmeyen boyun kitleleri.

Boyunda bir kitlede maligniteden şüphelenmede hangi faktörler önemlidir?

1. Yaş: İleri yaşlarda malignite olasılığı, çocuk yaşlarda konjenital kitle olasılıkları yüksektir. Özellikle 4050 yaşından sonra görülen boyun kitlelerinde malignite mutlaka ekarte edilmelidir.

2. Yaşam tarzı: Alkol ve sigara kullanan hastalarda malignite olasılığı daha fazladır. Kimyasal etkenlere maruz kalma (laboratuvar çalışanları, sentetik maddelere maruz kalma, asbest, benzen, kurşun gibi kimyasalların kullanıldığı iş yerlerinde çalışma) malignite olasılığını arttırır.

3. Kitlenin sertliği: Sert kitleler malignite olasılığı daha yüksek kitlelerdir. Yumuşak kitlelerde malignite olasılığı daha düşüktür.

4. Kitlenin büyüklüğü: 1.5-2 cm’den daha büyük kitlelerde malignite potansiyeli daha yüksektir.

5. Kitlenin progresyonu: İzlenen kitleler 7-10 günden sonra giderek progresyon gösteriyor, regrese olmuyorsa malignite şüphesi artar.

6. Ağrısız kitle: Kitleler palpe edildiğinde hasta ağrı duyuyorsa bu inflamasyon olasılığını arttırır. Palpasyonda ağrısız kitleler maligniteden şüphelendirmelidir.

7. Kitlenin süresi: Kısa süredir olan kitlelerde infeksiyon daha ön planda düşünülmelidir. Yavaş büyüyen, 7-10 günden uzun süredir var olan kitlelerde malignite mutlaka ekarte edilmelidir.

8. Kitlenin yerleşim yeri: Submental ve submandibuler alanlar daha çok inflamatuvar reaktif lenfadenopatilerin görüldüğü alanlardır. Supraklavikuler kitleler genellikle metastatik malign kitleleri düşündürür.

Boyunda kitle ile gelen hastaya hangi tetkikler istenebilir?

1. Ultrason: Boyundaki kitlelerin kistik veya solid olduğu, lenfadenopatilerin reaktif veya neoplastik olduğu hakkında fikir veren önemli bir tekniktir.

2. BT ve MR: Daha çok neoplastik kitleler için istenen tetkiklerdir.

3. Akciğer grafisi: Tüberküloz lenfadenit ve akciğer malignitelerinin boyun metastazı şüphesinde istenebilen bir tetkiktir.

4. Biyokimya tetkikleri:

a. Hemogram: Özellikle lökosit sayımı, lenfosit ve nötrofil oranları infeksiyöz hastalık tanısında önemlidir.

b. Sedimentasyon hızı: İnfeksiyon ve neoplastik nedenli boyun kitlelerinde artış gösteren bir tetkiktir.

c. CRP: İnfeksiyonu destekleyen bir biyokimyasal markerdir.

5. Serolojik tetkikler:

a. CMV, EBV gibi virüs IgM antikor titreleri,

b. Paul Bunnel ve Monospot testleri (infeksiyöz mononükleoz ayırıcı tanısında),

c. ELISA ve tarama HIV testleri,

d. Toksoplazma, tularemi, brusella, kedi tırmığı hastalığı şüphesinde yapılan serolojik testler.

6. Bakteriyolojik tetkikler:

a. Kan kültürü,

b. Sürüntü kültürleri (fistülize kitlelerden alınan sürüntü),

7. Tüberkülin testi (tüberküloz şüphesinde).

8. Biyopsi:

a. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (iğne ile kitle içine girilerek alınan materyalin lama yayılıp incelenmesi),

b. İnsizyonel biyopsi (kitlenin bir kısmının çıkarılması),

c. Eksizyonel biyopsi (kitlenin tamamının çıkarılıp incelenmesi).

Boyun kitleleri için “yediler kuralı” nedir?

Boyundaki bir kitle için ilk etapta, 7 günlük bir süre infeksiyonu, 7 aylık bir süre maligniteyi, 7 yıllık bir süre konjenital kitleyi düşündürür.

Boyun kitleleri için “seksenler kuralı” nedir?

80’ler kuralı:

Kırk yaş üzerindeki hastalarda tiroid dışı boyun kitlelerinin %80’i neoplastiktir, neoplastik kitlelerin de %80’i maligndir. Bu malign kitlelerin %80’i metastatiktir ve bu metastatik lezyonların da %80’i klavikula üzerindeki bir odaktan kaynaklanır.

Boyun diseksiyonu nedir, tipleri nelerdir?

Baş boyun bölgesindeki kanserler başta skuamöz kanserler olmak üzere sıklıkla boyundaki lenf bezlerine metastaz yapar. Primer hastalıkların tedavisi sırasında hastalığın yayıldığı boyun alanındaki lenf bezleri tedavi edilmezse hastalık tam tedavi edilemez. Bu yüzden malign baş-boyun hastalıklarında boyundaki lenf bezlerine yayılım olduğunda bunların cerrahi olarak çıkarılması gerekir. Cerrahi olarak boyundaki lenf bezlerinin disseke edilerek temizlenmesine “boyun diseksiyonu” denir. Primer hastalığın lokalizasyonuna göre hastalığın boyuna yayıldığı alanlar değişiklik gösterir. Örneğin, larinks kanserleri 2, 3 ve 4. boyun alanlarına yayılırken, dil kanserleri erken evrede 1, 2 ve 3. bölgelere yayılır. Bu yüzden primer hastalığa ve hastalığın boyuna yerleşmesine göre yapılacak boyun diseksiyonunun genişliği de farklılık gösterir. Yapılan diseksiyonun genişliğine ve boyunda korunan yapılara göre boyun diseksiyonları farklı olarak isimlendirilir. Buna göre boyun diseksiyonu tipleri:

1. Radikal boyun diseksiyonu: Sternokleidomastoid kas, aksesuar sinir ve vena jugularis internanın da lenf bezler ve yağlı gözeli dokuyla beraber çıkarıldığı operasyondur.

2. Modifiye radikal boyun diseksiyonu: Lenf bezleri ve yağlı gözeli doku çıkarılırken sternokleidomastoid kas ve/veya aksesuar sinir ve/veya vena jugularis internanın korunduğu ameliyatlardır.

3. Selektif boyun diseksiyonu: Sternokleidomastoid kas, aksesuar sinir ve vena jugularis internanın korunarak boynun belirli bir alanındaki (örn. sadece 2, 3 ve 4. alanları veya 1, 2 ve 3. alanları veya 2, 3, 4, 5. alanları gibi) lenf bezlerinin ve yağlı gözeli dokunun çıkarıldığı daha sınırlı boyun diseksiyonlarıdır.

4. Genişletilmiş boyun diseksiyonu: Radikal boyun diseksiyonuna ek olarak karotis, hipoglossus, vagus gibi normalde boyun diseksiyonlarında çıkarılmayan yapıların da çıkarıldığı en genişletilmiş boyun diseksiyonlarıdır.