Epistaksis

Epistaksis ne anlama gelir?
Epistaksis burun kanaması için kullanılan Latince bir kelime olup epi ve staksis kelimelerinden türetilmiştir. “Epi” üzerine, “staksis” damlama anlamına gelir.
 
Epistaksisin KBB hastalıklarındaki önemi nedir?
Epistaksis, en sık hekime başvuru nedeni olan KBB acilidir.
 
Epistaksisin sıklığı nedir?
Epistaksis popülasyonda %60 civarında izlenir. Ancak epistaksis yaşayan hastaların çoğunda hekime başvurmadan yakınma geçer. Hekime başvuru oranı veya tedavi gerekliliği %10’dur.
 
Cinsiyete göre epistaksis görülme sıklığı değişir mi?
Cinsiyete göre epistaksis görülme sıklığı değişkenlik gösterir. Erkek hastalarda kadın hastalara göre epistaksis daha fazla görülür. Ancak bu oran 50 yaşından sonra erkek ve kadında eşitlenir. Bu yaş grafiği, östrojen hormonunun epistaksisi azaltıcı etkisi olduğunu düşündürmektedir. Bunu destekleyen bir bulgu da kadınlarda östrojenin azaldığı ara dönemlerde burun kanamaları meydana gelmesidir.
 
Epistaksis en sık hangi yaşlarda izlenir?
Epistaksis iki yaş grubunda diğer yaş gruplarından daha fazla izlenir. Epistaksisin sık olarak izlendiği birinci yaş grubu 10 yaş altındaki çocuklardır. Özellikle büyüme çağında travmaya çok fazla maruz kalma bu yaş grubunda burun kanamalarının sık görülmesine neden olmaktadır. İkinci grup hasta 45-60 yaş arasıdır. Bu yaşta burun kanamalarının fazla görülmesinin asıl nedeni ise burun damarlarında meydana gelen aterosklerotik değişikliklerden dolayı burun damarlarının daha frajil hale gelmesidir.
 
Burun neden diğer organlardan farklı olarak kanamaya meyilli bir organdır?
Burnun kanamaya meyilli bir organ olması burun anatomik özelliklerinden kaynaklanır. Burun, hem internal hem de eksternal karotid arterin dallarından kaynaklanan, beş ana arterin iki pleksus oluşturarak ağ şeklinde submukozayı sarmasıyla kanlanan, kan debisi yüksek bir organdır. Yine burun vücudun en önünde yer alan, başta kafa travmaları olmak üzere tüm travmalarda ilk yaralanan organdır. Diğer organlardan farklı olarak kabuklanma ve kaşıntı gibi yakınmalar sık görüldüğünden parmak ve tırnak travmasına sık maruz kalan bir organdır. Burun mukozasının diğer mukozalardan farklı olarak submukozal katmanının olmaması, burun damarlarının direkt mukozanın altında yer alması damar travmalarını ve frajilitesini kolaylaştıran diğer bir etmendir.
 
Burnun kanlanmasını sağlayan arterler hangisidir?
Burun kanlanması temel olarak internal ve eksternal karotid arter dallarından sağlanır. İnternal karotid arterden kaynaklanan oftalmik arter, burun içine anterior ve posterior etmoid arter dallarını verir. Bu arterler burun üst kısmını kanlandırır.
Eksternal karotid arterden kaynaklanan maksiller arter ve fasiyal arter de burun içine arterler verir. Fasiyal arterden kaynaklanan süperior labial arter burun ön alt kısmını kanlandırır. Maksiller arterden kaynaklanıp burun içine giren iki arter vardır. Bunlardan birisi majör palatin arter, diğeri sfenopalatin arterdir. Majör palatin arter burun orta alt kısmından buruna girerek bu alanı kanlandırır. Sfenopalatin arter burnun en önemli arterlerinden biridir. Burun posterior kısmının kanlanmasının büyük çoğunluğunu, tüm burun kanlanmasının yaklaşık %50’sini sfenopalatin arter sağlamaktadır. Burundaki vasküler pleksusların ikisine de anastomoz veren tek arterdir.
 
Burun içindeki vasküler pleksuslar hangileridir, ne önem taşırlar?
Burun içinde iki vasküler pleksus bulunur. Bunlardan birincisi burun ön tarafında yerleşen “Little Alanı” veya “Kisselbach Pleksusu”, ikincisi burun arka tarafında yer alan “Woodruff Pleksusu”dur. Bu alanlar burun içindeki arterlerin birbirleriyle anastomozlar yaptığı ve mukozada yüzeyelleştiği alanlardır. Bu yüzden burun kanamaları en sık bu alanlarda görülür. Little  alanı anterior kanamaların çoğundan, Woodruff pleksusu posterior kanamaların çoğundan sorumlu olan lokalizasyonlardır.
 
Little alanının lokalizasyonu neresidir?
Little alanı nazal septum üzerinde, burun girişinden yaklaşık 1-1.5 cm içeride yer alan lokalizasyondadır.
 
Little alanını oluşturan arterler hangileridir?
Little alanı dört ana arterin anastomozuyla oluşur. Bu arterler;
1.Süperior labial arter,
2.Majör palatin arter,
3.Sfenopalatin arter
4.Ön etmoid arterdir.
Arka etmoid arter burnu kanlandırdığı halde, Little alanının yapısına katılmayan tek arterdir
 
Woodruff pleksusunu oluşturan vasküler yapılar nelerdir?
Daha önceden Woodruff pleksusunun sfenopalatin arter ile asendan faringeal arterin dalları arasında olduğu düşünülürken, şimdi daha çok sfenopalatin arterin kendi dalları arasında ve venöz yapıların bu alana iştiraki ile oluştuğu düşünülmektedir.
 
Burun kanamalarına yaklaşım için basitçe burun kanamaları nasıl sınıflandırılabilir?
Burun kanamaları kanama durumuna göre “aktif epistaksis”ve “inaktif epistaksis”, lokalizasyonlarına göre “anterior”ve“posterior epistaksis”olarak sınıflandırılabilir. Aktif epistaksis hekime başvuru anında kanama olan hastalar, inaktif epistaksis hekime başvuruda kanaması durmuş hastalardır. Maksiller sinüs ostiumundan geçen sagittal hayali bir çizgi düşünürsek bunun önünde meydana gelen kanamalara anterior burun kanaması, bu çizginin posterior lokalizasyonunda oluşan kanamalara posterior burun kanamaları denir.
 
Anterior burun kanamalarının temel özellikleri nelerdir?
Anterior burun kanamaları tüm burun kanamalarının yaklaşık %90 kadarını oluşturur. Bu kanamalar genellikle Little alanında izlenir. Başka bir deyişle epistaksis ile başvuran olgularda alın aynası ve burun spekulumu kullanarak on kanamadan dokuzunun yeri rahatlıkla görülebilir. Bu kanamaların en önemli özellikleri daha çok çocuklarda ve gençlerde görülmesi; çok anterior bir lokalizasyonlu olduklarından kolay müdahale edilebilen kanamalar olmasıdır.
 
Posterior burun kanamalarının temel özellikleri nelerdir?
Posterior burun kanamaları tüm burun kanamalarının yaklaşık %10’unu oluşturur. Daha çok sfenopalatin arter ve dallarından kaynaklanan kanamalardır. Çok posterior yerleşimli kanamalar olduğundan alın aynası ve spekulumla lokalizasyonun görülmesi mümkün değildir. Genellikle kanayan alanı görmek için endoskopik bakı gerekir. Posterior yerleşimlerinden dolayı zor müdahale edilen kanamalardır. Bu yüzden ilk müdahalelerden sonra olguların bir KBB hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilmesi uygundur. Genelde yaşlı, aterosklerotik ve hipertansif hastalarda posterior kanamalar izlenir. Bu yüzden posterior kanamalar aterosklerotik değişikliklerden dolayı rekürren ve tedaviye dirençli olmaya daha çok eğilimlidir.
 
Epistaksis nedenleri nelerdir?
Epistaksis nedenleri lokal ve genel nedenler olarak iki gruba ayrılır:
 
Epistaksis Nedenleri
 
LOKAL NEDENLER SİSTEMİK NEDENLER
Travmalar Koagülasyon bozuklukları
Buruna uygulanan ilaçlar Kardiyovasküler hastalıklar
Burundaki anatomik deformiteler Hormonal nedenler
Burnun inflamatuvar olayları Çevresel nedenler
Burun tümörleri İdiyopatik epistaksis
 
Epistaksise neden olan travmalar hangileridir?
Trafik kazaları, darp ve vurma-çarpma ile oluşan travmalar gibi tüm “maksillofasiyal travmalar” , burun karıştırmanın neden olduğu “digital travmalar”, yabancı cisimlerin neden olduğu travmalarla, septoplasti gibi cerrahi müdahaleler, nazogastrik tüp takmak gibi tıbbi uygulamaların neden olduğu “iyatrojenik travmalar” burun kanamasına neden olan travmalar arasında sayılabilir.
 
Buruna uygulanan ilaçlar epistaksise neden olabilir mi?
Her türlü burun spreyinin yanlış kullanımı epistaksise neden olabilir. Little alanı burun spreyleri uygulanırken temas alanındadır. Sprey ucunun septuma değdirilmesi veya sprey içeriğinin sürekli Little alanına sıkılmasının yarattığı  tahriş  burun  kanaması  yapabilir. Bu yüzden burun spreylerinin Little alanına doğru sıkılmaması ve sprey uçlarının Little alanına temas ettirilmemesi önemlidir. Bunu anlamda zorluk çeken hastalara sağ elle sol nazal kaviteye, sol elle sağ nazal kaviteye sprey kullanımı önerilmelidir.
Burundan kullanılan, suistimale müsait olan maddelerden biri kokaindir. Kronik kullanımlarda kokain burun kanaması yapabilir. Vazokonstrüktör bir madde olmasına rağmen kronik kokain kullanımında septal mukozada atrofi ve zamanla nazal septal perforasyon gelişir. Perforasyon ve nekroz kenarlarından arteryel kanamalar görülebilir.
 
Anatomik deformiteleri nedeniyle burun kanamalarına yatkınlığı olan hastalar var mıdır?
Burun kanamasına yatkınlık yaratan en önemli iki anatomik deformite septal perforasyon ve septal deviasyondur. Septal perforasyonlar nekrozun genişlemesi ile arteriyel komşuluklarda verdikleri zararla kanamaya neden olur. Septal deviasyonlu hastalarda, nazal türbülans deviasyon olan anatomik alanda daha fazla kuruma ve zamanla buna bağlı atrofi gelişmesine neden olur. Atrofi, mukozanın altından arterlerin bu alanda yüzeyelleşmesi ve daha frajil olmasıyla sonuçlanır. Bu da kanamaya yatkınlığı arttırır.
 
 
Yüksek ateşle seyreden hastalıklar burun kanamasına neden sebep olur?
Yüksek ateş “substans P” salgılanmasında artışa neden olur. Substans P damar frajilitesini arttıran bir maddedir. Ateşe bağlı vazodilatasyon ve substans P’nin neden olduğu artmış frajilite epistaksise neden olabilir.
 
Yüksek ateş dışında burun kanaması yapan inflamatuar hastalıklar nelerdir?
Burun içinin infeksiyonları (rinit, rinosinüzit) irritasyon sonucu epistaksis yapabilir. Bu hastalarda kuvvetli burun sümkürme veya travmatik burun temizlikleri epistaksise neden olabilir. Bunun dışında wegener, tüberküloz, sifiliz gibi sistemik inflamatuar hastalıkların burun tutulumunda da epistaksis görülebilir.
 
Burun kanamasına neden olan tümörler hangileridir?
Burun içinde görülen tüm tümörlerde hasta hekime epistaksis yakınmasıyla gelebilir. Bu yüzden burun tıkanıklığı ile beraber olan ve progresyon gösteren burun kanamalarında tümörler daima akılda tutulmalıdır. Burun kanaması ile başvuran hastalarda en sık rastlanan tümör benign bir tümör olan “juvenil nazofarinks anjiyofibromu”dur.
 
Juvenil nazofarinks anjiyofibromu nasıl tanınır?
Juvenil nazofarinks hastaları hekime genellikle rekürren epistaksis ve tek taraflı burun tıkanıklığı yakınmalarıyla başvurur. Hastaların hemen hepsi erkek hastalardır. Hastalık genellikle hayatın ikinci dekadında sık görülür. Hastaların bir kısmında sekonder seks karakterlerinde gerilik mevcuttur. Genellikle tek taraflı burun tıkanıklığı ve burun kanamasıyla başvuran, 1020 yaşlarında, sekonder seks karakterleri gelişmemiş kişilerde, hasta erkek cinsiyet ise mutlaka juvenil nazofarinks anjiyofibromu akla getirilmelidir.
 
Juvenil nazofarinks anjiyofibromlarının diğer önemli özellikleri nelerdir?
Juvenil nazofarinks anjiyofibromu fibröz stromada vasküler bir proliferasyon sonucu oluşur ve tümör genellikle maksiller arterden veya sfenopalatin arterden bolca kanlanır. Bu yüzden bakı sırasında tümöre dokunulursa şiddetli bir kanama meydana gelir. Bu hastalarda diğer tümör hastalarından farklı olarak biyopsi tanıda ilk seçenek olmamalıdır. Çünkü biyopsi sırasında hastalarda abondan kanamalar olabilir. Bunun yerine hastaya yapılacak BT ve MR görüntüleme yöntemleriyle tümörün lokalizasyonu hastanın klinik özellikleriyle birleştirilerek tanı konulabilir. Bu hastalarda nazofarinksten kaynaklanan, burun içine giren ve çevre dokulara lokal agresyon gösteren bir tümör görülür.
 
Tümörün özellikle, maksiller sinüs arka duvarını öne itmesi tipiktir. Bu bulguya Hollman Miller belirtisi denir. Bu verilerden sonra hastaya yapılan anjiyografide tümörün sfenopalatin veya maksiller arter tarafından kanlandırıldığı gözlenirse kesin tanı konur. Anjiyografi sırasında embolizasyon da yapılarak tümör vaskülaritesi azaltılır ve bu işlemden sonra 72 saat içinde hasta opere edilebilirse operasyonda kanama daha az izlenir.
 
Bu tümörler benign tümörler olup çevre dokulara, sfenoid sinüse, pterigopalatin fossaya ve kranyuma doğru lokal agresif büyür. Operasyonlardan sonra rezidü tümör kalma olasılığı ve nüks oranları diğer benign tümörlere göre daha yüksek oranlardadır.
 
Epistaksise neden olan başlıca koagülasyon bozuklukları nelerdir?
Epistaksise neden olan koagülasyon bozuklukları aşağıda belirtilmiştir.
 
KOAGÜLASYON BOZUKLUKLARI
Antikoagülan ilaç kullanımı
Kanama bozukluğu yapan hastalıklar İleri karaciğer hastalıkları
Böbrek yetmezliği
İleri derece beslenme bozuklukları K vitamini eksikliği
 
En sık epistaksise neden olan kanama bozukluğu ile seyreden hastalık hangisidir?
En sık epistaksise neden olan, kanama bozukluğu ile seyreden hastalık trombositopeniler ve trombosit fonksiyon bozukluklarıdır.
 
En sık epistaksise neden olan kardiyovasküler hastalıklar hangileridir?
En sık epistaksise neden olan kardiyovasküler hastalıklar hipertansiyon ve aterosklerozdur. Diğer sık kardiyovasküler kökenli epistaksis nedeni olarak kardiyovasküler hastalıklar, venöz basıncı arttıran kalp yetmezliği, mitral stenoz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, mediasten tümörü gibi hastalıklar, anevrizmalar ve Osler Weber Rendu Hastalığı sayılabilir.
 
Hipertansif hastaların neden burnu kanar?
Normalde damar duvarı üç ana tabakadan oluşur. En iç ve en dış tabakalar arasında hemostaz açısından en önemli tabaka olan muskuler tabaka yer alır. Hipertansif hastalarda damar içi basıncın artması vasküler yapılarda histopatolojik değişikliklere neden olur. Artan basıncın ilk etkisi iç tabaka cidarının aterosklerotik değişikliklere uğramasıdır. Damar iç cidarındaki ateromatöz birikimler bu tabakanın dışında yer alan muskuler tabakanın kasılmasını engellemeye başlar. Kas tabakasının çalışmasında azalma zamanla atrofiye neden olur ve kas tabakası yerini fibröz dokuya bırakır. Fibröz doku kasılma kabiliyeti olmayan, doku direncini yeterince sağlayamayan bir doku olduğundan damar bu süreçte frajil hale gelir, damar elastikiyetini kaybeder. Bu aşamadan sonra hipertansif ataklar, zayıflayan ve kasılma özelliğini kaybeden burun yüzeyel damarlarında kanamaya neden olur.
 
Osler Weber Rendu Sendromu nedir, bu sendrom başka hangi adla anılır?
Osler Weber Rendu Sendromu, “Herediter Hemorajik Telenjiektazi” olarak da bilinir. Bu hastalık otozomal dominant kalıtım gösterir. Hastalığın seyri esnasında damar düz kasında elastik fibriller yıllar geçtikçe eksilmeye ve bunun sonucunda damar bağ dokusunda zayıflamaya neden olur. Bu değişiklikler hastanın özellikle güneş gören cildinde kendini multipl telenjiektazilerle gösterir. Burun içindeki damarların yüzeyel lokalizasyonu bu telenjiektazilerden ilk etkilenen alandır ve hastalık genelde epistaksis yakınmasıyla kendini gösterir (Resim 140). Rekürren hemorajiler hastalığın tipik özelliğidir. Epistaksis dışında, diş eti kanamaları, gastrointestinal ve rektal kanamalar da görülebilir. Hastalığın ilerlemesiyle büyük organ damarları hastalıktan etkilenir. Genellikle hastalar akciğer, mide gibi büyük organlarda yaşanan abondan kanamalarla kaybedilirler. Hastalığın triadı “rekürren hemoraji”ler(genellikle epistaksis), “ailesel geçiş öyküsü” (otozomal dominant kalıtım) ve “multipl telenjiektazi”lerdir.
 
Kardiyovasküler epistaksis nedenleri içinde en acil tanı ve tedavi gerektiren durum hangisidir?
Anevrizmalar, özellikle karotid arter anevrizmaları abondan kanamalara  neden  olarak  hastanın  hayatını tehdit edebilir. Hasta aşırı kanamalarla dakikalar içinde kaybedilebilir. Anevrizma tanısının abondan epistaksislerde hatırlanması hasta hayatı açısından önem taşır.
 
En sık epistaksise neden olan hormonal durumlar nelerdir?
“Hamilelik”te  burun  venöz   basıncının   artması ve östrojen seviyesindeki değişiklikler epistaksise yatkınlığı arttırır. Bunun dışında hormonal epistaksis başlığında bahsedilmesi gereken bir diğer hastalık “endometriyozis”tir. Endometriyozis endometriyum dokusunun atipik olarak nazal kavite içinde bulunmasıdır. Bu durumda hastalarda siklik, birkaç gün süren ve kendiliğinden duran ve düzenli olarak tekrar eden burun kanamaları izlenir. Hastalığın en önemli bulgusu kanamaların menstrüasyon ile eş zamanlı olmasıdır.
 
Burun kanamasını kolaylaştıran çevresel faktörler nelerdir?
Yüksek ısı, düşük nem ve basınç değişiklikleri (dalış, tırmanış, uçak yolculuğu) nazal hücrelerde tahribat yaparak epistaksisi kolaylaştırır.
 
İdiyopatik epistaksis nedir?
Tüm tetkik ve bakılara rağmen nedeni saptanamayan epistaksisler bazı otörlerce bu isimle adlandırılır.
 
Epistaksisle başvuran hastada ilk değerlendirmede nelere dikkat etmek gerekir?
Epistaksisli hastada ilk dikkat edilmesi gereken nokta kanamanın aktif mi inaktif mi olduğu, aktif ise kanama şiddetinin ne kadar olduğudur.
Şiddetli kanama ile başvuran hastada öncelikle hastanın bilincinin açık olup olmadığı, hava yolunun açık olup olmadığı değerlendirilmelidir. Bundan sonraki aşamada hastada hipovolemik bir şok tablosu olup olmadığı, mevcut kanamanın replasman gerektirip gerektirmediği kontrol edilmelidir. Hızlıca hastanın nabız, tansiyon gibi vital bulguları değerlendirilmelidir. Kanama ile gelen hastada epistaksisin ilk defa mı olduğu, rekürren öykü bulunup bulunmadığı mutlaka sorgulanmalıdır. Rekürren kanamalarda kanamanın sıklığı, şiddeti ve progresyon gösterip göstermediği önemlidir. Hızlı bir şekilde kanamaya predispoze faktörler (olası tümör, kogülasyon bozuklukları, geçirilmiş cerrahi, travma, ilaç kullanımı) sorgulanmalıdır. Ailesel epistaksis olup olmadığı sorulmalıdır. Kan kaybı ile şiddetlenebilecek kronik hastalıkların sorgulanması (koroner arter hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı vb.) önemlidir. Bu hastalıklarda hasta şiddetli olmayan kanamalarla bile ağır tablolar yaşayabilir.
 
Hangi epistaksis hastası mutlaka tetkik gerektirir?
Multipl kanama odakları olan hastalar, müdahalelere rağmen durmayan kanama olguları, rekürren epistaksis olguları, ailesel öykü veren epistaksis olguları mutlaka tetkik edilerek ileri incelemeye alınmalı ve bir KBB hekimince değerlendirilmelidir.
 
Epistaksise müdahale öncesi hazırlık aşamasında nelere dikkat edilmelidir?
Epistaksis kanla bulaşan hastalıklar açısından hekimin dikkat etmesi gereken bir durumdur. Bu yüzden bu hastalara müdahalede, eldiven, gözlük, bone, maske ve önlük mutlaka olmalıdır. Hasta ilk geldiğinde hem zaman kazanmak, hem hastayı biraz sonra yapılacak tıbbi müdahalelere hazırlamak, hem de kanamayı azaltmak için lidokain ve adrenalin emdirilmiş pamukların nazal kaviteye yerleştirilip mümkünse 10 dakika kadar bekletilmesi bize lokal anestezik bir etki ve vazokonstrüksiyon imkanı sağlayacaktır. Bazı yayınlarda kanamalı hastaya nezle, gripte kullanılan oksimetazolin nazal spreylerin sıkılmasının kanamayı %65 civarında azalttığı bildirilmiştir. Hastanın beklerken başını öne  eğmesi,  bir  eliyle nazal kemik ve kıkırdak bileşkeden burnu sıkması sağlanmalıdır. Hasta çocuk hasta ise yardımcı personel veya hastanın yakını çocuğu kucağına oturtarak çocuğun burnunu tanımlanan alandan sıkmalı ve başını hafifçe öne doğru eğmelidir. Müdahale sırasında, kanamadan etkilenerek fenalaşabilecek, soğukkanlı olmayan hasta yakınları müdahale salonuna sokulmamalıdır. Yaklaşık 5-10 dakikalık bekleme süresinden sonra lidokain-adrenalin emdirilmiş pamuklar alınıp buruna ışık düşürülerek “Little alanı” kontrol edilmeli, kanamanın anterior kanama mı yoksa posterior kanama mı olduğu saptanmalıdır. Anterior kanamalara rahatlıkla müdahale edilebilir. Posterior kanamalarda KBB hekiminin yardımına gereksinim duyulabilir.
 
Epistaksiste ne zaman endoskopik bakı gereklidir?
Posterior epistaksis ve rekürren epistaksis olgularında mutlaka endoskopik bakı gerekir. Özellikle rekürren kanamalarda tümör olup olmadığı endoskopi ile ekarte edilmelidir. Posterior kanamaların endoskop eşliğinde bazen çok küçük bir odaktan kaynaklandığı görülebilir. Basit bir koterizasyonla hasta birkaç gün sürecek tampon uygulamalarından kurtulabilir.
 
 
Epistaksis tedavisinde hangi cerrahi müdahaleler uygulanabilir?
Epistaksis tedavisinde, koterizasyon, anterior tampon, posterior tampon, damar ligasyonu ve embolizasyon başlıca uygulanan cerrahi yöntemlerdir.
 
Koterizasyon nedir?
Koterizasyon kimyasal olarak veya koterler yardımıyla hemostaz sağlanmasıdır. Koterlerle yapılan koterizasyon aktif epistaksiste yararlı iken, kimyasal koterizasyon daha çok inaktif epistaksiste tercih edilir.
 
Kimyasal koterizasyon nasıl yapılır, nelere dikkat edilmelidir?
Kimyasal koterizasyon için genellikle “gümüş nitrat” çubukları kullanılır. Öncelikle hastanın burnuna adrenalin-lidokain emdirilmiş pamuklar yerleştirilerek 10 dakika kadar beklenir. Yeterli anestezi ve vazokonstrüksiyon sağlandıktan sonra ucunda gümüş nitrat bulunan çubuk kanama odağını çevreleyen mukozaya her seferinde 2-3 saniye kadar değdirilerek mukozanın renk değiştirdiği gözlenir. Burada unutulmaması gereken temel nokta septal kartilajın vücuttaki diğer kartilajlar gibi diffüzyonla mukozadan beslenmesidir. Mukozanın koterizasyon sırasında aşırı harabiyete uğratılması kartilajın beslenmesini bozabilir. Bu yüzden kimyasal koterizasyonda;
1.Her uygulama 2-3 saniyeden uzun olmamalıdır.
2.Aynı anda septumun her iki tarafı koterize edilmemelidir.
3.Bir taraf koterize edildikten sonra ikinci kez koterize edilmek istenirse mukozanın kendini toparlaması için en az üç aylık bir süre geçmesi gerekir.
 
Bu kurallara uyulmaması halinde septal perforasyon meydana gelebilir.
 
Anterior tampon uygulamasında nelere dikkat edilmelidir?
Lokal vazokonstrüktör uygulamaları ve koterizasyona rağmen durmayan kanamalarda anterior tampon gerekebilir. Anterior tampon uygulamasından önce de diğer uygulamalarda olduğu gibi buruna lidokain ve adrenalin emdirilmiş pamukların yerleştirilmesi ve 10 dakika kadar beklenmesi gerekir. Bu aşamadan sonra klasik yöntemde 2 x 10 cm uzunluğunda gazlı bezden yapılmış, çevreye yapışmaması ve daha
 
Anterior tampon uygulamasında gazlı bez dışında hangi malzemeler kullanılabilir?
Anterior tampon uygulanması düşünülen hastalarda, kanama çok şiddetli değilse eriyebilen materyaller kullanılması tercih edilmelidir. Eriyebilen materyaller, hasta konforunu arttırır. Basit kanamalarda hemostaz sağlayabilen bu maddelerden en çok kullanılanlar “spongostan” ve “surgicel”dir. Bu malzemelerin nonabsorbable tampon uygulamalarından önce kaviteye yerleştirilmesi büyük yarar sağlar. Çünkü nonabsorbable tamponlar çevreye yapıştıkları için alındıkları zaman kanamalara neden olabilirler, bu yüzden absorbable materyallerin bunlar konulmadan kaviteye yerleştirilmesi, tampon alınmasından sonra meydana gelen travmatik kanamaları engeller.
Gazlı bez yerine en sık kullanılan non-absorbable tampon materyalleri, ticari tamponlardır. Bu ticari tamponlardan en sık kullanılan grup, hidroksilat polivinil asetattan yapılmıştır ve su ile temas ettiğinde şişerek konulduğu kaviteyi kaplayan özelliktedir. Bunların içi tüplü olanları da dizayn edilmiştir ve bu tip tamponlar hastaya tampon varken bile burundan nefes alma imkanı sağlayabilir. Bir diğer ticari tampon tipi balon tamponlardır. Balon tamponlar, entübasyon tüpüne benzeyen non-absorbable materyallerdir. Balon tamponların tek balonluları anterior kanamalar için, çift balonluları anteroposterior kanamalar için kullanılır. Balonlu tampon yerleştirilip balonu şişirildikten sonra içindeki lümenden, hasta, uygulamadan sonra nefes alma şansına sahiptir ve çıkarılırken balonu indirilerek kolay bir şekilde çıkarılabilir. Balon tamponların dezavantajı maliyetlerinin yüksek olması, avantajı ise koyma ve çıkarma kolaylığı dışında, hastaya sağladığı konfordur. Tamponlarla ilgili bir diğer sorun da tamponlar çıkarılırken etrafa çok yapıştıkları için çevre koagulumla beraber çıkmaları ve çıkarma işlemi sırasında epistaksisin nüks etmesidir. Bunu önlemenin pratik çözümü hangi malzeme kullanılırsa kulllanılsın, tamponu yerleştirmeden önce etrafını antibiyotikli bir merhemle sıvamaktır. Bu komplikasyonu azaltmak için üretilmiş, suyla temas ettiğinde kayganlaşan, trombosit kümeleştirici etki kazanan karboksimetil sellüloz hidrokolloid ile kaplanmış şişen tamponlar mevcuttur. Bunlar çıkarılırken etrafındaki karboksimetil sellüloz hidrokolloid tabakasını yara çevresinde bırakıp sıyrılarak çıkar. Bu yüzden tamponlar alındıktan sonra meydana gelebilecek kanama komplikasyonu, bu tampon tipinde diğer tamponlara göre daha az oranda görülür.
 
Şiddetli kanamalarda bölgeye uygulanarak kanamayı azaltabilecek maddeler var mıdır?
Kollajen partiküllerle birleştirilmiş sığırdan elde edilen trombin jeller bu amaçla kullanılan ticari preparatlardandır. Bu tür hemostatik ajanların değişik ticari isimlerle farklı preparatları mevcuttur. Bunların basit kanamalarda kullanılması maliyetleri açısından önerilmez. Daha çok kanserli doku yüzeyinde, hematolojik hastalarda gerekli replasman sağlanıncaya kadar hemostaz sağlamada veya geniş mukozal kanamalarda kullanımları önerilir.
 
Anterior tampon ne zaman alınmalıdır?
Anterior tampon 24 saatten önce alınmaz. İdeali 48 saatte alınmasıdır. Çok şiddetli kanamalarda 72 saate kadar tutulabilir.
 
Burun bakısında kanama odağı izlenememişse, anterior tampona rağmen kanama devam ediyorsa ne yapmak gerekir?
Bu durumda hastaya posterior tampon uygulanabilir.
 
Posterior tampon nasıl uygulanır?
Posterior tampon, kanayan bir hastaya, acilen yapılan zor bir müdahaledir. İşleme başlamadan önce hızlıca, lokal anestezik içeren bir sprey hem buruna hem de ağıza, topikal dekonjestan içeren bir sprey ise sadece buruna sıkılır. Daha sonra burundan sokulan nelaton sondalar nazofarinksten geçirilerek uvula arkasında görünür hale gelinceye kadar itilir. Dil basacağı ile dil ekarte edilerek, sondanın uvula arkasında görünen serbest ucu bir penset yardımıyla ağızdan çıkarılır. Burundan sokulup ağızdan çıkarılan nelaton sondaların ağızdan çıkarılmış uç kısımlarına nazofarinkse yerleştirilecek tampon bağlanır. Bu tamponun büyüklüğü nazofarinksi dolduracak kadar (yaklaşık hastanın başparmağı büyüklüğünde) olmalıdır. Daha sonra nelaton sonda sol elle burundan çekilerek sağ el işaret ve orta parmaklar ağız içinden nazofarinkse sokulup, tampon uvulayı sıkıştırmadan sıkıca yerleştirilir. Tamponu sondaya tespit eden şerit burundan tamamen çıkıncaya kadar çekilir. Şeritler sondadan ayrılarak, kolumellada bası yapmayacak şekilde birbirine bağlanıp tespitlenir. Ardından anterior tampon uygularak müdahale sonlandırılır.
 
Posterior tampon uygulayamayan hekim hastayı nasıl sevk edebilir?
Şiddetli posterior kanamalarda hekim posterior tampon uygulayamıyorsa ve hastayı sevk ederken kanamayı azaltmak istiyorsa foley sondalarla hemostaz yapabilir. Her iki burun deliğinden birer foley sonda geçirilir. Sondanın ucu nazofarinkse ulaşınca sondanın balonu şişirilir. Daha sonra sonda öne doğru çekilerek balonla koanalar tamamen kapatılır. Yardımcı personel bu şekilde foley sondayı tespit ederken, hekim hızlıca sıkı bir anterior tampon uygular. Böylece hastaların yakın bir merkeze sevki ve tedaviye devamı sağlanabilir.
 
Toksik şok sendromu nedir?
Çok nadir görülen bir bakteriyel tampon komplikasyonudur. Staphylococcus aureus toksinlerinin neden olduğu bir durumdur. Proflaktik antibiyotiklerin veya konulan tampon materyalinin antibiyotikli kremlerle kaplanması gibi önlemlerin toksik şok sendromunu önlemediği bilinmektedir. Toksik şok sendromu bulguları genellikle, hastaya tampon uygulanmasından sonraki 48 saat içinde görülür. Ancak tampon sonrası daha uzun sürelerde ortaya çıkmış olgular da bildirilmiştir. Hipotansiyon, yüksek ateş ve cilt bulguları (ciltte döküntü, eritrodemi ve deskuamasyon) hastalığın en önemli semptomlarıdır. Boğaz ağrısı, baş ağrısı, karın ağrısı, kas ağrısı, ağız kokusu, kusma, sulu diare, konjunktival ve skleral hemoraji, titreme, kusma ve senkop gibi atipik semptomlar hastalığa eşlik edebilir. Tanı konmayıp tedavi edilmeyen hastalarda irritabilite ve huzursuzluk, uykuya eğilim, konfüzyon, serebral iskemi ve ödem gibi nörolojik tablolar gelişebilir.
Tedavisinde hastanın mutlaka hastaneye yatırılması ve bir an önce kusma, diare, hipotansiyon semptomları için sıvı replasmanına başlanması gerekir. Tampon duruyorsa bir an önce çıkarılmalıdır. Hızlıca kültür alındıktan sonra stafilokoklara etkili antibiyotik başlanmalıdır. Ağır olgularda intravenöz immunglobulin verilebilir. Yüksek doz steroid kullanımını öneren otörler de vardır. Tanı geciktikçe hastalığın seyri kötüleşir. Bu yüzden erken tanı önemlidir.
 
Epistaksis tedavisi için damar ligasyonu nedir, en etkin ligasyon hangi artere yapılan ligasyondur?
Durdurulamayan veya rekürren kanamalarda burnu kanlandıran damarların ligasyonu veya koterizasyonu nazal kaviteye gelen kan miktarını azaltarak hemostaza önemli katkıda bulunur. Burnu kanlandıran arterler arasındaki güçlü anastomozlar nedeniyle arterler koterize edilse veya ligasyon yapılsa da kanlandırdıkları alanda azalmakla beraber kanlanma devam eder. Kanama alanına ne kadar yakın ligasyon yapılabilirse işlem o kadar etkindir. Bu yüzden geçmiş yıllarda kullanılmış olan, eksternal karotid arter, maksiller arter ligasyonları buruna uzak lokalizasyonlar olması nedeniyle, günümüzde artık terkedilmiştir. Günümüzde en popüler ligasyon lokalizasyonu, sfenopalatin arterin nazal kaviteye girdiği sfenopalatin foramendir. Sfenopalatin foramen orta konkanın arka yapışma yerine yakın alanda yer alır (Resim 158). Sfenopalatin arter burun posterior kanlanmasının büyük kısmını, total burun kanlanmasının yaklaşık yarısını sağlar. Bu yüzden koterize ve ligatüre
edilmesi burun kanlanmasını önemli derecede azaltır. Sfenopalatin ligasyon veya koterizasyon bu yüzden en etkin ligasyon/koterizasyon tekniği olarak kabul edilmektedir. İşlem endoskopik olarak sfenoplatin arterin nazal kaviteye girdiği orta konka arka yapışma yerinden uygulanır.
 
Embolizasyon nedir, neden epistaksis tedavisinde son tercihtir?
Abondan epistaksiste, girişimsel radyologların başarı ile uyguladığı bir hemostaz yöntemidir. Femoral arterden girilerek verilen opakt madde ile kanamanın olduğu damar tespit edilerek bu alana gönderilen kateter yardımıyla kanayan damar tıkanarak inaktif hale getirilir. Bu işlem deneyimli ellerde basit gibi görünsede epistaksis hastalarında önemli komşu organların bulunması, işlemin körlük, hemipleji gibi ciddi risklerine neden olabilir. Bu yüzden sadece şiddetli kanamalarda tercih edilen bir hemostaz yöntemidir. Ancak karotid arter anevrizması rüptürü gibi cerrahın çaresiz kaldığı durumlarda hayat kurtarıcı bir uygulama olduğu unutulmamalıdır.
 
Rekürren epistaksisli hastalara hekim hangi önerilerde bulunmalıdır?
Rekürren epistaksislerde hastaya nazal vasküler basıncı arttıran veya nazal vazodilatasyona neden olabilecek davranışlardan bir süre kaçınması önerilmelidir.
 
Bunların en önemlileri arasında, öne eğilmemek, ağır kaldırmamak, kabız kalmamak ve tuvalette ıkınmaktan kaçınmak, sıcaktan-güneşlenmekten korunmak, sıcak içeceklerden, aşırı sıcak su ile banyo yapmaktan, sauna gibi sıcak ortamlardan kaçınmak, kuvvetli hapşırmamak, öksürmemek, sümkürmemek, burun karıştırmamak, burnu kurutan klima, kalorifer vb. aletleri kullanırken odayı ve burnu mümkün olduğunca nemlendirmek, alkol kullanmamak, hipertansiyon varsa stabilizasyonunu sağlamak, vazodilatör ilaçlardan kaçınmak sayılabilir.